腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石48例临床分析

李永传 谷振光 史经汉 滕 勇

(江苏省徐州矿务集团第一医院，徐州市 221000)

腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石48例临床分析

李永传 谷振光 史经汉 滕 勇

(江苏省徐州矿务集团第一医院，徐州市 221000)

目的探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的疗效。方法对该院2004～2011年采用腹腔镜联合胆道镜治疗的48例胆总管结石患者临床资料进行回顾性分析。结果本组47例腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石术获得成功，1例中转开腹。2例肝内胆管残留结石，均于术后6周经T管窦道行胆道镜取净残石。全组术后均无严重并发症及结石复发。结论腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具备典型的微创手术特征，且保留了Oddi括约肌的完整性，术后并发症少，远期疗效满意，值得推广运用。

腹腔镜;胆道镜;胆总管结石

1991年Phillip［1］首例腹腔镜胆总管切开取石术获得成功，国内胡三元等［2］于1992年开展了该项工作，并获得良好效果，之后国内临床报道不断增加。我院2004年1月至2011年12月对48例肝内外胆管结石患者施行腹腔镜胆总管切开联合纤维胆道镜取石并T管引流术(LCHTD)，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组胆总管结石患者 48例，其中男20例，女28例，年龄21～76岁，平均44岁。术前均有不同程度腹痛、发热、黄疸，分别经B超、CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)等检查确诊。其中胆囊结石或肝内外胆管结石46例(合并肝内胆管结石者3例)，单纯胆总管结石2例。全组病例均无上腹部手术史，胆总管直径均大于10 mm，均无肝内、外胆管狭窄。

1.2 手术方法 全部采用气管插管全麻，腹部戳孔及体位同四孔法腹腔镜胆囊切除术(LC)。进腹后常规探查腹腔，解剖胆囊三角，处理胆囊动脉，于胆囊管远端近壶腹部先施一枚钛夹，防止胆囊内结石进入胆总管，胆囊管暂不切断，以利牵引。找到胆总管后穿刺确认，于胆囊管胆总管交汇处无血管区电凝切开胆总管前壁1～2 cm;先用取石钳通过剑突下主操作孔直接取出胆总管上段较大结石，再用纤维胆道镜经主操作孔进入胆总管探查肝内胆道及胆总管下端;用取石网取尽结石，泥沙样结石及结石碎屑则经胆总管内置入导尿管冲洗取出。最后经胆道镜探查确认无结石残留，离断胆囊管，切除胆囊。胆总管内放置T形管，3-0可吸收线缝合胆总管。T形管经锁骨中线肋缘下穿刺孔引出固定，T管内加压注入生理盐水，观察胆总管无渗漏，冲洗腹腔，Winslow孔常规置放引流管，经腋前线穿刺孔引出固定。

2 结果

全组病例中47例手术成功，1例中转开腹，原因为胆总管壶腹部结石嵌顿无法取出。手术时间70～200 min，平均125 min。全组病人术后24 h进流质并下床活动。术后2～4 d拔除腹腔引流管。住院时间5～12 d，平均7 d。全组病人均带T管出院，2例病人术后肝内胆管残留结石，术前均为肝内胆管多发结石，均于术后6周经T管窦道胆道镜取净残石。余46例患者术后4周来院行T管造影无异常后拔除T管。全组均无术中大出血、副损伤，术后无胆漏、感染等并发症发生。术后随访6个月至2年，均无胆管狭窄及结石复发。

3 讨论

胆系结石在我国发病率较高，约为6.6%，其中胆囊结石合并胆总管结石约为1%［3］。由于胆管内结石常可引起严重的并发症，因而对其治疗需采取较为积极的态度。

3.1 术式及特点 随着微创技术的发展，对于胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗曾作过多种尝试，主要术式有三种:①LC加术前或术后经内镜Oddi括约肌切开取石术(EST);②LC术中经胆囊管胆总管探查取石术(LCDE);③LCHTD。其中LC加EST是目前国内外采用较多的方法。此法虽在理论上较为合理，但EST的并发症发生率较高，约为10%［4，5］，主要为急性胰腺炎、化脓性胆管炎、十二指肠穿孔、出血等严重并发症［5］，死亡率达 1% 左右［4］，且难以取出较大结石。此外，EST需切开Oddi括约肌，会出现胃肠液向胆管返流，增加了逆行感染的机会，同时导致胆管内的胆汁成分发生改变，可致术后胆管炎、结石复发及胆管癌的发生［6，7］。LCDE近年亦有较多报导，但其常受结石的大小、胆囊管的解剖变异以及术者的技术水平的限制，如结石太大超过了胆囊管直径;胆囊管扭曲、狭窄或阻塞使胆道镜无法进入;胆囊管与胆总管呈锐角汇入等，具有明显的局限性，难以适应大部分的结石患者。而LCHTD手术可适用于几乎所有需开腹行胆道探查取石的病例，弥补了LC加EST及LCDE的不足，具备典型的微创手术特征，且保留了Oddi括约肌的完整性，术后并发症少，远期疗效满意。

3.2 LCHTD适应证 目前尚无统一的标准，文献报道［8，9］，无上腹部手术史，具有剖腹胆总管切开探查指征者基本上都适用本术式。具体指征如下:①原发或继发性肝外胆管结石伴或不伴有胆囊结石者;②胆总管结石合并肝内一、二级胆管结石，无胆管狭窄者;③结石所致急性梗阻性胆管炎，一般情况较好，能耐受人工气腹和长时间手术者。以上胆总管直径需＞0.8 cm，结石的数量及体积大小则无具体限制。

3.3 LCHTD 禁忌证［10，11］①胆囊三角、肝十二指肠韧带由于手术或炎症引起严重粘连无法解剖显露胆总管者;②胆石症疑有胆囊或胆总管癌变者;③胆石症并肝内外胆管狭窄者;④Mirizzi综合征Ⅱ～Ⅳ型者;⑤胆总管直径＜5 mm者;⑥有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受手术及人工气腹者;⑦肝硬化门脉高压凝血机制障碍者。有胆道探查手术史曾是禁忌证之一，但近年亦有成功的报道［12］。因而笔者认为禁忌征只是相对的，与术者的经验、腔镜手术技术水平以及器械设备情况有关，随着技术熟练程度的不断提高，开展初期的相对禁忌证会逐渐变为适应证。

3.4 LCHTD并发症及防治 ①出血:胆总管壁血供丰富，切开极易出血，而胆总管与胆囊管交汇处之管壁血管分布相对较少，于此处切开较为安全;切开前先电灼胆总管壁可减少出血;切开前先穿刺确认可避免误伤血管出血;胆道内探查避免损伤黏膜出血;肝脏病变导致的凝血功能障碍，应注意补充维生素K类和凝血因子以及护肝治疗。术后出血主要是胆总管黏膜受T管短臂压迫缺血坏死而致，可经T管冷生理盐水加去甲肾上腺素冲洗止血。②胆漏:胆总管壁缝合不严密是其发生的主要原因，放置T管后常规注水试漏是预防的关键。另外胆总管切开时管壁烧灼太多，缝合时针距过密，都可能导致边缘缺血坏死而胆漏。笔者认为术中Winslow孔置放引流管还是必要的，大多数的胆漏经引流都可自愈。③胆管狭窄:胆总管过细和胆管壁缝合过多是主要原因。Hunter等［13］认为对直径小于5 mm的胆总管结石患者施行切开取石术容易导致胆管狭窄。另外对于胆总管相对较细者缝合的边距不宜太多，以2 mm左右为宜。④结石残留:术后结石残留的原因很多。本组2例结石残留均发生于肝内胆管多发结石患者，说明肝内胆管多发结石患者术后容易发生结石残留，尤其是伴有肝内胆管狭窄者，胆道镜不能通过，胆道残石更难避免。另外结石嵌顿于胆总管下段、胆道结石较多、胆管狭窄、扭曲、病员全身情况差、不能耐受长时间麻醉及手术等都是术后胆道残石的原因。因术后可经T管窦道胆道镜取除残石或术后行胆管扩张术再取石，所以不应强求术中取尽结石，应该综合地灵活处理，不要盲目追求低残石率。

［1］ Phillip EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy［J］.Problems in General Surgery，1991，8(5):387 －390.

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R 575.624

B

1673-6575(2012)05-0526-02

李永传(1976～)，男，本科，主治医师，研究方向:普外科。

2012-04-27

2012-06-20)