系统碘水造影在小肠疾病诊断与治疗中的价值

江南芳，于红刚，沈 磊

武汉大学人民医院消化内科，湖北武汉430060

小肠由于其特定的解剖位置使得小肠疾病一直是消化系统疾病诊疗的瓶颈，随着DBE及一些其他影像诊断检查的发展和普及，小肠X线造影检查已不如以前普遍和重要，但随着造影剂的开发和研究，其不良反应越来越少，对比和显影越来越清晰，且检查简单易行、检查范围较大，还可以动态观察胃肠道运动情况［1-2］，仍然有其重要的临床价值。传统的造影剂多为钡剂及泛影葡胺，但碘海醇造影报道较少，近年运用碘海醇造影收到更佳的效果。回顾性分析我院2009年1月－2012年3月行系统碘水造影检查的98例疑患小肠疾病患者的临床资料，旨在探讨系统碘水造影在小肠疾病诊断及治疗中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月－2012年3月在武汉大学人民医院行系统碘水造影检查的疑患小肠疾病患者98例。其中男65例，女33例，年龄2～80岁，平均年龄(50±16.8)岁。98例患者中52例为慢性腹痛，21例为反复呕吐，15例为腹痛伴呕吐，5例为慢性腹泻，5例为黑便。上述患者均经胃镜、结肠镜、腹部及盆腔CT、血管造影等检查未能确诊。

1.2 方法 患者造影前一般需要禁食6～12 h，口服造影剂碘海醇注射液200 mL(50 mL∶15 mgI)，行腹部立位透视，观察造影剂在小肠内走形及是否到达回盲部及各时间点的显影情况，如无梗阻则耗时1～2 h，如有梗阻则6、8、12 h再次观察造影剂滞留情况。造影期间密切观察患者有无碘过敏或碘中毒等不良反应。

根据造影结果决定诊疗措施:(1)小肠造影未见明显异常，则选择内科保守治疗，若患者症状体征好转或消失，逐步恢复正常饮食后无腹部不适便视为小肠疾病治愈。(2)小肠造影诊断小肠不完全性梗阻、小肠肿瘤、十二指肠溃疡、小肠憩室、小肠蛔虫等，在患者无内镜检查禁忌证情况下进一步做DBE检查以明确诊断。(3)小肠造影显示小肠完全性梗阻粘连性梗阻、小肠肿瘤、小肠憩室、小肠穿孔等内科保守治疗无效的患者，则立即行剖腹探查术以达到明确诊断及治疗的目的。

2 结果

2.1 诊疗方式选择 98例患者在口服碘海醇注射液后，行腹部立位X线透视检查。34例患者再次行DBE检查，17例患者行剖腹探查术。

2.2 病变检出率 系统碘水造影者诊断出小肠疾病64例(65.3%)，其中小肠器质性病变58例，功能性病变6例。器质性病变包括小肠梗阻21例(21.4%)(其中不完全性梗阻14例，完全性梗阻5例，粘连性小肠梗阻2例)，小肠肿瘤9例(9.2%)，周边脏器肿瘤侵犯致小肠梗阻2例(2.0%);十二指肠溃疡致管腔狭窄5例(5.1%)，克罗恩病2例(2.0%)，小肠憩室3例(3.1%)，小肠蛔虫致不全性梗阻1 例(1.0%)，胆肠吻合口瘘2例(2.0%)，小肠穿孔2例(2.0%)，十二指肠壅滞症3例(3.1%)，术后改变8例(8.2%)，功能性病变包括肠功能紊乱6例(6.1%)，小肠造影检查未见明显异常34例(34.7%)。

其中无内镜检查禁忌证患者34例行DBE检查证实小肠疾病29例(85.3%)，其中诊断小肠肿瘤4例(高分化腺癌2例，小肠T淋巴细胞瘤1例，间质瘤1例)，炎性狭窄8例，十二指肠溃疡致狭窄5例，小肠憩室2例，克罗恩病2例，小肠多发溃疡1例，空肠炎性隆起2例，小肠术后吻合口炎2例，小肠功能紊乱1例，获取病检18例。系统碘水造影检查未见小肠疾病而DBE检查发现小肠病变6例，占6.1%，包括:小肠多发溃疡1例，空肠炎性隆起2例，小肠术后吻合口炎2例，回肠溃疡1例。系统碘水造影检出疾病，但DBE未发现者7例(7.1%)，其中小肠蛔虫1例，造影剂滞留时间延长1例，小肠肿瘤1例，结肠肿瘤侵犯十二指肠1例，胰头癌浸润十二指肠致梗阻1例，肠功能紊乱2例。

无法行DBE检查或DBE检查失败并无手术禁忌证患者行剖腹探查术17例(17.3%)，其中确诊小肠肿瘤5例，炎性狭窄3例，粘连性小肠梗阻5例，小肠穿孔2例，其他脏器肿瘤压迫导致小肠梗阻2例。系统碘水造影检查与剖腹探查术对小肠疾病检出一致率达100%，多为小肠梗阻及穿孔等急腹症。

从治疗选择方面分析，系统碘水造影检查诊断小肠不全性梗阻14例，13例行DBE检查，发现小肠高分化腺癌1例，十二指肠溃疡4例，回盲瓣炎性隆起1例，炎性狭窄7例，1例未发现梗阻性病变，均行内科保守治疗;系统碘水造影检查诊断完全性小肠梗阻5例，3例行DBE检查，发现小肠高分化腺癌1例(经手术证实)，小肠T细胞淋巴瘤1例(经病检证实)，肠壁完全狭窄1例(经手术及病检发现为炎性狭窄);系统碘水造影检查诊断粘连性小肠梗阻2例，未行DBE检查，均经剖腹探查发现为小肠术后粘连性肠梗阻。系统碘水造影检查诊断小肠肿瘤9例，1例行DBE及病检证实为间质瘤;5例行剖腹探查证实为小肠高分化腺癌1例，小肠类癌1例，间质瘤1例，炎性狭窄2例;系统碘水造影检查诊断周边脏器肿瘤侵犯小肠2例，DBE检查未检出，经剖腹探查发现结肠癌侵犯小肠1例，胰头癌侵犯小肠。系统碘水造影检查诊断十二指肠溃疡5例，克罗恩病2例，小肠憩室3例，小肠蛔虫1例，小肠穿孔、瘘口4例，十二指肠壅滞症3例，5例行DBE检查证实前述诊断，1例小肠蛔虫经DBE检查未检出，1例十二指肠壅滞症行DBE检查发现为十二指肠溃疡，4例小肠穿孔、瘘口行手术发现2例胆肠吻合口瘘并修补，2例发现小肠节段性炎并发穿孔。系统碘水造影检查诊断肠功能紊乱6例，均行DBE检查，仅1例示肠腔痉挛，余未见异常。

系统碘水造影检查及DBE检查均未见明显异常34例，均经内科保守治疗病情好转出院。

3 讨论

由于小肠解剖特点的限制，许多疾病得不到及时的诊断和治疗。小肠是消化道最长的器官，小肠疾病临床起病隐匿，症状特异性不强，而小肠走向迂回重叠，且远离口腔及肛门，导致临床诊断十分困难［1］。近年来，随着内镜及一些其他影像诊断检查的普及，传统的胃肠道X线造影检查已不如以前那样普遍和重要，尤其DBE是近年来开展的小肠诊治新技术，有着其他检查手段无可比拟的优势［3-5］，但X线造影检查简单方便，检查范围比较大，并可以动态观察胃肠道运动情况，有时还能找出内镜遗漏的病变，故仍然具有重要的临床价值。本文中阐述的系统碘水造影检查是借助低渗性非离子型水溶性有机造影剂碘海醇注射液，在X线下显示全消化道内腔情况。传统的X线造影剂有钡剂、泛影葡胺等，钡剂由于其成分中配加一定量阿拉伯胶和淀粉，有极强的黏度，又有收敛作用，容易滞留，水分吸收，形成钡石［6-7］。钡石沉重，表面粗糙，进入胃肠道后不容易排出，容易加重肠梗阻。泛影葡胺是一种离子型高渗溶液，较血液渗透压高5～8倍，易引起多种不良反应，如循环血容量增多、肺动脉压升高、血栓形成、新生儿渗透平衡失调等。而碘海醇注射液是一种低渗性非离子型水溶性有机造影剂。其渗透压为离子型水溶性有机造影剂泛影葡胺等的1/3～1/4，亲水性强，脂溶性低，不易被机体吸收，具有毒性低、图像清晰和耐受性好等优点［8］，长期以来被用在血管造影、蛛网膜下造影、子宫输卵管造影等，但在胃肠系统造影中鲜有报道。非离子型含碘造影剂正广泛应用于临床影像诊断，无论是患者的耐受性、副反应还是显影质量均较传统离子型含碘造影剂优越。随着临床医生对系统碘水造影检查的认识越来越深入，行系统碘水造影病例数逐年增多，我院2009年行此检查患者25例，2010年32例，2011年78例，说明该检查的效果越来越获得认可。

系统碘水造影检查是通过造影剂的走向观察分析小肠黏膜、管腔、管壁和功能等情况，对肠腔充盈大小、形态以及周围的关系、病灶的位置及部分病因能做出较正确的诊断［9］，患者适用范围较广。本院行此检查的患者最小2岁，最大80岁，做过腹腔手术的患者仍然可行此检查，因碘海醇注射为等渗、亲水性强，脂溶性低，不易被机体吸收，没有显著或特殊的药理作用，对血流动力学参数、电生理学参数、脑脊液和脑电图变化的频率等影响极微，诱导组胺释放的作用也极小。

本研究分析系统碘水造影检查对于小肠梗阻、小肠肿瘤、小肠运动功能紊乱、十二指肠壅滞症的检出率较高，在本研究中分别为 21.4%、9.2%、6.1%，在小肠梗阻、小肠肿瘤检出方面不逊色于DBE检查，并且能通过动态观察了解小肠的运动功能，还能检出小肠镜未能发现的病例。如本研究中有1例小肠高分化腺癌患者，因肿瘤堵塞肠管，粪渣潴留无法进镜观察而未发现病变，1例小肠蛔虫患者亦因肠腔清洁不满意影响进镜，虽经3次DBE检查未发现蛔虫。DBE检查亦有一定的盲区，如肠黏膜折叠后方、肠瓣后方观察较为困难，甚至可能遗漏病灶。

系统碘水造影检查还能检查被列为DBE检查禁忌证的小肠穿孔、肠瘘等，本研究中检出小肠穿孔2例，胆肠吻合口瘘2例，因碘海醇造影剂低渗、亲水、无显著或特殊的药理作用，对机体不造成影响。通过X线动态观察，结合患者的症状体征，为选择手术治疗的时机及切口的选择提供帮助［9-11］。

系统碘水造影检查与剖腹探查术对小肠疾病检出一致率达100%，多为小肠梗阻及穿孔等急腹症。

DBE检查对患者的选择较严格，需要患者具有良好的耐受性。腹腔广泛粘连、肠腔穿孔、严重心肺疾患、精神疾患不能配合、急性胰腺炎或急性胆道感染、腹腔手术史等都是DBE检查的禁忌证。所以在行双气囊小肠镜检查之前若能先行系统碘水造影检查，可为下一步行DBE或手术的决策提供一定指导意义，从而最大程度地减轻了疾病的危害，使患者受益。

但系统碘水造影对小肠黏膜病变检出率较低。本研究发现如小肠多发溃疡、回盲瓣炎性隆起、空肠炎性隆起、小肠术后吻合口炎等均未能检出，而DBE检查对于以上小肠黏膜面病变检出率较高，检出13例占小肠镜检出疾病的38.2%，表明系统碘水造影检查对于小肠黏膜面细小病变敏感性不高，不能作为其理想的检查手段。系统碘水造影检查拓宽了消化道检查范围，对于既往无法检查的消化道穿孔、肠梗阻、1周内消化道出血患者、胃肠功能衰弱、有慢性便秘史和腹部手术史、有明显脱水者，该检查是安全可靠的，可以作为小肠镜检查的有效补充，可广泛应用于临床。

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