公共产品理论视角下推进社区卫生服务过程中的政府责任

陆燕梅

（苏州大学政治与公共管理学院，江苏 苏州 215123）

1 公共产品理论

1.1 公共产品的概念

萨缪尔森对公共产品的定义是：公共产品是指每个人对它的消费不会减少其他人对该产品的消费量的产品[1]。因此，我们可以简练的概括出公共产品的概念：公共产品就是指具有消费上或使用上的非竞争性和收益上的非排他性的产品[2]。消费的非竞争性、收益的非排他性和效用的不可分割性是公共产品的三个基本特征。

1.2 公共产品属性

界定一种产品或服务是否为公共产品，主要看其是否具备两个特征即消费的非竞争性和收益的非排他性。

所谓非竞争性，是指边际生产成本为零和边际拥挤成本为零。边际生产成本为零指的是增加一个消费者对公共产品的生产和提供并不增加成本。边际拥挤成本为零指的是当一个人使用公共产品时，并不妨碍和排斥其他人享用或占用该产品的数量，也不影响其他人消费公共产品的质量。所谓非排他性是指一个人在消费一类公共产品时，无法排除他人同时消费这类产品。公共产品的非竞争性和非排他性决定了公共产品的生产必须由公共支出予以保证，公共产品不适合个人、家庭或企业经营，他们很难也不愿意主动参与公共产品的提供，而只能是由政府或者其他非营利组织来经营管理。

根据公共产品的非竞争性和非排他性程度可以将公共产品分为纯公共产品和准公共产品。在卫生领域，卫生服务可以算作无形的产品。根据上述两个条件，卫生服务可以划分为三大类：一是纯公共产品，例如疾病与健康检测、重大传染病的控制与预防、突发公共卫生事件的处理、健康教育等；二是准公共产品，例如预防免疫、妇幼保健、计划生育等等；三是私人产品，例如特需医疗服务。卫生服务以准公共性为显著特点。

1.3 外部效应属性

当某一个体的生产或消费决策无意识地影响到其他个体的效用或生产可能性，并且产生影响的一方又不对被影响方进行补偿时，便产生了外部效应。

外部性可以是正面的也可以是负面的。卫生服务具有明显的正外部效应，如个体疫苗的接种，可以使他人减少染上这种传染病的可能，虽然他的决定是基于衡量自己所得的净收益，但他的行为影响到了其他人，使其他人感染疾病的机会降低。所以，选择接种疫苗的社会总收益大于个人的直接收益。这样，按市场选择的消费量一定小于令社会效益达到最优的消费量，无法满足帕累托最优，从而会出现市场失灵。卫生服务的外部性是普遍存在的，无法通过市场实现最优配置，需要政府干预，以调节供求失衡问题。

2 社区卫生服务的概念及产品类型

2.1 社区卫生服务的概念和特征

2.1.1 社区卫生服务的概念

社区卫生服务是社区服务中一种最基本、普遍的服务，是由全科医生为主要卫生人力的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务，是在政府领导、社会参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体、全科医师为骨干、合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心、以家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性疾病人、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本医疗卫生服务需求为目的的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等六位一体的，有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务[3]。

2.1.2 社区卫生服务的特征

社区卫生服务的特征为：基层医疗保健、人格化照顾、综合性照顾、持续性服务、协调性服务、可及性服务、以家庭为服务单位、以社区为基础的服务、以健康为中心的服务、预防为主、团队合作的工作方式。

2.2 社区卫生服务的产品类型

社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等六位一体的卫生服务。社区卫生服务以公共卫生服务和基本医疗为主，公共卫生服务主要是公共产品，基本医疗主要是准公共产品，可以从权利角度来看，每个患者都有得到公平救治的机会，某个社区居民获得基本医疗服务并不排斥其他居民获得同样的基本医疗服务，但基本医疗服务又是有竞争性的，每增加一个社区居民，基本医疗服务的成本也会增加，非排他性和竞争性决定了社区基本医疗服务的准公共性。

社区卫生服务的公共产品属性决定了其在供给上不具有竞争性，很难由私人提供，主要依靠政府提供或公共筹资提供。社区卫生服务和其他卫生服务一样，普遍存在着外部效应，这就决定了单纯依靠市场机制来提供往往会偏离社会最优状态、缺少公用性。因此必须在政府宏观调控下才能得以良性运行。

根据非竞争性和非排他性，将社区卫生服务“六位一体”功能中的基本项目划分为公共卫生服务项目、准公共卫生服务项目和私人卫生服务项目。

公共卫生服务项目具有明显的效用不可分割性、消费的非竞争性和收益的非排他性，主要包括卫生信息管理、健康教育、社区突发公共卫生事件的处理等等；准公共卫生服务项目具有明显的社会效益，主要有预防免疫、妇幼保健等等；私人卫生服务项目是居民根据自己的健康需求、经济支付能力，要求社区卫生服务机构为其提供的非必需的项目，受益者主要为个体本人，主要有康复医疗服务、家庭出诊、家庭护理、家庭病床等等。

对于公共卫生服务项目，公众的需求量大，具有明显的正外部效应，很容易出现“搭便车”的现象，对于这类项目，私人部门不愿意主动提供，市场机制对于公共产品的提供作用不会太有效，政府作为公共权力的执行者，应主动提供；而对于准公共卫生服务项目关系到个人的健康，这部分费用需要政府、社会、个人同时承担；对于私人卫生服务项目主要由个人付费。

3 政府在推进社区卫生服务过程中的责任

2009年4月，中共中央、国务院制定和颁发了《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》，新医改方案中明确提出要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，要“完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务”。这些都充分显示了社区卫生服务是作为公共产品向全民推出的，“公共产品”意味着政府的责任，“向全民推出”意味着每个人都可享受到。要确保人人享有基本医疗服务，实现公共卫生服务均等化，各级政府负有重要责任。

3.1 政府责任内涵

卡尔·费瑞德里哥和芬纳认为政府责任的两种形式即主观责任和客观责任[4]。斯蒂瓦特认为政府责任的一个重要因素是政府及其组成人员能对其所负有的责任行为作出合理的解释，政府必须对其行为向议会或人民作出合理的说明、解释，以证明其行为是负责任的。本文所讲的政府责任是指政府及其工作人员在社区卫生服务中的职能和义务，它主要是指特定领域的政府职责。

3.2 政府参与社区卫生服务的必要性

3.2.1 社区卫生服务的性质决定政府必须参与

上文已经谈到社区卫生服务的公共产品属性和外部效应属性决定了其在供给上不具有竞争性，很难由私人提供，而且单纯依靠市场机制来提供往往会偏离社会最优状态、缺少公用性，必须主要依靠政府提供并在政府宏观调控下才能得以良性运行。目前，我国社区卫生服务发展并不完善，政府要发挥公共卫生事业主体地位，多渠道筹资，监督社区卫生服务质量，保障社区居民的健康，保证社区卫生服务的公益性。

3.2.2 社区卫生服务的内容决定政府必须参与

社区卫生服务以满足群众需求、保护人民健康为出发点，是融预防、医疗、保健、康复、健康教育和健康促进、计划生育技术服务等六位一体的卫生服务，主要内容有：健康教育、社区医疗、社区预防、社区康复、社区保健和社区计划生育服务。由于这些服务内容所具有的公共产品属性和外部效应属性，使得其带给全社会的社会效益要远远高于其为提供者带来的经济效益，因而，政府必须对这些服务的提供者予以扶持。

3.2.3 政府参与有利于社区卫生服务的公平与效率

政府拥有公众赋予的公共权力，政府参与社区卫生服务，有利于在法律范围内，在严格的行业准入制度下，规范社区卫生服务机构的行为，提高社区卫生服务的水平和质量。

3.3 政府责任在推进社区卫生服务过程中的角色定位

3.3.1 政府是社区卫生服务的提供者

社区卫生服务是以满足群众基本医疗需求为目的的，具有公共产品属性和外部效应属性，需要政府来提供。政府提供社区卫生服务，可以监管社区卫生服务的质量，促进社区卫生资源的合理利用，对患者进行合理引导。

社区卫生服务是一项复杂的运行系统，要保证这个系统高效运行，需要政府采取一系列措施来维持。一方面政府要提高对社区卫生服务重要性的认识，将社区卫生服务纳入经济和社会发展规划中。另一方面，政府要推进社区卫生服务体系改革，制定社区卫生服务规划，规范设置社区卫生服务机构。

3.3.2 政府是社区卫生服务资源的宏观调控者

由于市场经济具有的自发性、盲目性等缺陷，实现社区卫生服务资源的合理配置没有政府的宏观调控是难以实现的。长期以来各级政府不同程度地存在着对社区卫生服务重要性认识不足的问题，把主要精力集中在办大医院上，而轻视了基层卫生服务机构的发展。社区卫生服务的资源处于卫生资源的弱势地位。政府必须通过整合、重组等方式，实现对卫生资源的合理配置，增强社区卫生服务的供给能力，满足人民群众的基本医疗卫生服务需求，使各级医疗机构各司其职，提供更优质的卫生服务，实现卫生资源的最优配置。

任何一项社会政策的执行都离不开人力资源和财力资源的支持，社区卫生服务的推进也不例外，政府在发展社区卫生服务过程中，必须为社区提供优质的人力资源的财政资源。

第一，加强社区卫生人才的教育和培训。要不断完善社区卫生人才的培养机制，尽快建立全科医生和全科护士培养体系，对长期在基层工作的卫生技术人才在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。另外，政府要不断推广医师多点执业，使更多优秀的人才进入社区。

第二，建立稳定的筹资渠道。社区卫生服务具有公共产品属性，应主要由公共财政支付其费用。社区主要提供初级卫生保健服务，政府的经济责任应加强，各级财政应加大对社区卫生服务机构的拨款，对社区卫生服务的基础设施、医疗设备、人才培养和计算机管理等建设给予资金扶持。为了建立稳定的筹资渠道，政府一要坚持对社区卫生服务的定额补助；二要加大对社区卫生服务机构医保政策支持力度，制定更加优惠的社区卫生服务收费、报销政策。

3.3.3 政府是社区卫生服务的监管者

对于具有公益性质的社区卫生服务，直接关系到人民群众的健康，因此政府要对社区卫生服务机构严格把关，设定严格的准入标准；对从业人员的医疗水平和服务质量进行定期或不定期的检查；加快社区卫生法制建设；建立民主的监督管理制度，广泛听取居民的意见，并把社区居民的满意程度作为考核标准；建立严格的纠正和惩罚措施等等。通过这些举措来确保社区卫生服务机构朝着规范、健康、安全的方向发展，保证广大人民群众的切身利益。

4 结论

推进社区卫生服务是新医改的重要内容，发展社区卫生服务是社会公正的体现，是社会发展的组成部分，也是人类获得最高健康水平的关键和精神文明建设的重要内容[3]，社区卫生服务的公共产品属性和外部效应属性决定了政府责任在推进社区卫生服务过程中的角色定位。随着政府责任的履行，政府对社区卫生服务费用的加大投入，对社区卫生资源的合理配置，对社区卫生服务的有效监管，我国的社区卫生服务将发展得越来越好。

[1] 周 坤,王迸杰.公共支出理论前沿[M].北京:中国人民大学出版社,2004:166．

[2] 甄文琼.论构建新型农村社会养老保险制度过程中的政府责任——基于公共产品理论的视角[J].江苏科技信息,2010(1):123．

[3] 梁万年.卫生事业管理学[M].北京:人民卫生出版社,2007:294-295.

[4] 茂 松.责任政府与政府改革[J].学术论坛,2002,(1):59．