“新医改”背景下乡镇卫生院的发展研究—以湖北省襄阳市为例

罗 艺，杨玉茹，朱国军，刘 冰

襄阳市原名襄樊市，分为襄城区、樊城区、枣阳市、宜城市、老河口市及谷城县、保康县、南漳县等8个县市区。襄阳市总人口577万，其中农业人口361万，乡镇（街道）办事处102个，行政村2419个。全市乡镇卫生院135所，其中乡镇政府所在地（包括街道办事处、开发区和农场卫生院）95所，非乡镇政府所在地卫生院40所。

1 襄阳市乡镇卫生院的探索与实践

乡镇卫生院是农村卫生服务网络的枢纽，在农村公共卫生建设中占有重要地位，起着不可替代的作用[1]。随着新医改方案的出台及实施，卫生工作翻开了新的一页，乡镇卫生院作为基层卫生机构成为改革的重点。如何顺应形势，把新医改切实落实到位，是乡镇卫生院面临的新问题。湖北省襄阳市各乡镇卫生院以缓解农村居民“看病难、看病贵”等问题为目标，坚持改革创新，为我国乡镇卫生工作的改革做出了有益尝试。

1.1 转变服务理念，突出公益性服务

襄阳市各乡镇卫生院在倡导社会效益的基础上突出公益性服务，即淡化经济指标考核，代之以医疗服务质量、病人满意度等为指标的考核，并推进合理检查、合理收费、合理用药，降低医疗卫生费用，旨在扭转一直以来视经济效益为发展之本的现象。例如，卫生院启动的实施妇幼保健普查、普治和上消化道疾病普查等健康扶贫项目，以及以“查结石病、结核病、高血压、心脏病”为内容的“四查”免费体检活动，使得广大居民积极参与，并受到了广泛欢迎。

1.2 推行绩效管理，调动人员积极性

为调动卫生人员积极性，襄阳市部分乡镇卫生院实行了“四定”管理办法：（1）科室定人员。参考国家卫生部和湖北省卫生厅关于乡镇卫生院科室人员定编相关规定，结合卫生院各科室实际承担的工作任务，核定好各科室人员数。（2）人员定任务。按照乡镇卫生院所承担的工作内容确定工作任务基数，下达相关科室。（3）定质量标准。根据各科室承担的不同任务，分别制定出具体的质量指标。如管理率、临床治疗有效率、护理合格率、计划免疫接种率等等。（4）定奖惩办法。将卫生人员工资中的津贴部分与科室工作绩效考核结果挂钩，实行奖惩。从而形成了讲质量、重效率的创优竞争良好机制。

1.3 坚持可持续发展，强化两项建设

“两项建设”最初是由保康县提出的，即卫生信息化建设和医院文化建设。在信息化建设方面，卫生院积极部署，投资引进住院医生工作站、药房管理信息系统等模块，组建网络工作站，实现了医院管理信息化、诊疗程序电子化、医疗服务规范化的目标。另外，卫生院把医院文化建设作为科学发展的重要载体，开展医院文化建设，建立形象识别系统和行为识别系统，设立意见箱、意见簿，开办院报、橱窗，张贴宣传画，全方位、深层次对医院进行宣传，扩大影响，提高社会知晓率。

1.4 注重体制创新，完善“县办县管”体制

“县办县管”即将卫生院的人员、业务、经费全部划归各县卫生局统一管理。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》[2]对农村卫生改革的方向和目标作了明确阐述，即建立以公有制为主体，多种所有制共同发展的农村卫生服务网络。以南漳县为代表的部分乡镇卫生院在原有体制基础上进行了积极改革与完善。在实施“县办县管”改革中，具体做法如下：第一步，将乡镇政府所在地卫生院和非乡镇政府所在地卫生院全部上划，统一管理；第二步，有效合并，分层管理。体制上划后，根据卫生院发展的现状，对部分非镇政府所在地卫生院进行了体制变更，将它们划归镇政府所在地卫生院统一直接管理，更名为镇政府所在地卫生院的分院，这样做有利于工作统一安排、协调，提高了工作效率；第三步，积极探索，实施改制。例如组织人员到外地考察学习农村卫生改革的经验做法，结合实际制定了乡镇卫生院改制方案和试点方案。目前，各乡镇卫生院基本形成了布局趋于合理、管理逐步规范、运行稳定有序的良好发展态势。

2 发展中存在的问题

2.1 卫生院管理力量薄弱，服务供给能力不足

乡镇卫生院在管理制度上仍存在许多问题。目前，许多卫生院的服务模式仍在走大医院的路子，等患者上门来看病。据了解，襄阳市乡镇卫生院2010年急诊近百万人次中，近 90%的患者为主动前来看病，襄阳市所属的近140个政府卫生院主动履行出诊的乡镇卫生院的数量不到一半，导致乡镇卫生院在农村居民健康服务中处于被动地位。卫生院内部管理力量薄弱，服务机制僵化，致使许多规章制度难以落实，不少卫生院人浮于事，部分乡镇卫生院人员缺乏敬业奉献精神，全局意识淡薄，竞争意识不强，严重制约着卫生院的发展[3]。

2.2 资金来源和经费投入不足

国家在发展农村卫生方面明确规定了政府财政投入是卫生投入的主渠道[4]。但在襄阳市基层，县以下财政基本上是“吃财政饭”，对农村卫生的投入政策无疑形同一纸空文。部分卫生院的生存和发展主要靠业务收入来支撑，无法坚持公益性质和减轻人民群众的医疗负担，对乡镇卫生院推行新医改造成极大的阻力。另外，伴随各乡镇所在地卫生院急需建设、急救系统和重症治疗监护纳入重要建设内容等发展需要，对乡镇卫生院形成了新的债务负担。实行基本药物零差率销售后，财政补偿不能迅速到位，乡镇卫生院则难以进行政策运转。目前，基本药物加成补偿的标准和各级补偿分担比例还不明晰，补偿资金的来源还没有确定，这将对基层医疗卫生单位的生存和发展造成严重的威胁。

2.3 卫生人才缺乏

我国乡镇卫生院高学历、高职称专业人才少，一些乡镇卫生院还没有本科毕业生，专科生也很少，襄阳市也不例外。卫生人才匮乏已经成为襄阳市乡镇卫生院健康发展的主要阻力之一。县以下单位很难引进人才，主要靠加强现有人员的业务培训和进修来解决。另外，由于人员准入制度把关不严，导致大量非专业人员、低素质人员涌入。同时由于技术人才缺乏，队伍不够稳定，乡镇卫生院使专业人才望而却步，引不来，留不住，以及原有的人才纷纷向条件较好的县级以上医疗机构和外地流动，加剧了乡镇卫生人才队伍的缺乏。

3 改革与发展对策

3.1 加强管理力度，深化卫生服务体系建设

从提高卫生院管理人员能力、改革现有管理制度等方面加强乡镇卫生院的管理力度，形成制度面前人人平等、机会均等的管理机制。可尝试公开招聘乡镇卫生院管理人员、增加管理人员培训等措施。农村卫生体系建设应依据总体规划和“新医改”方案确定各级医疗机构的职责、任务定位，全面综合考虑，促进平衡发展。当前，应以《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》[5]为指导，健全基层医疗卫生服务体系。首先要明确卫生院的疾病预防、妇幼保健、健康教育等服务职能，根据卫生院实际情况，充分发挥以上功能；其次，应扩大卫生院服务项目，主动适应社会需求，在保证基本医疗服务的同时，积极开展预防保健等卫生服务。另外，要积极开展定期或不定期出诊活动，切实为农村居民提供相应的卫生服务，不断提高乡镇卫生院的服务能力。

3.2 建立稳定的卫生投入机制

对农村卫生的投入，应该出台硬性规定，多渠道投入，明确省级财政和地方财政分担的比例，省级财政投入部分通过转移支付途径落实到位。县级财政随着形势好转、收入增长和通过调整支出结构尽可能增加对卫生事业的投入，对卫生系统的投入从内部也作适当调整，新增财政投入主要支持乡镇卫生院。另外，还要加大中央和省级转移支付力度。由于县级财政非常困难，县级财政保证公共卫生单位全额预算在近期不可能做到，推行医药体制改革、减轻群众医疗负担在中西部一部分困难地区收效甚微。因此，上级转移支付除了“新医改”方案确定的范围外，应当考虑给予这些地区卫生系统一定的人员经费补助问题。

3.3 加大力度改善卫生人力资源现状

卫生人力资源作为卫生系统的基本要素之一，是卫生资源的重要组成部分，是反映一个地区医疗卫生水平的重要标志[6]。基层卫生组织应该认真制定卫生人力资源发展规划，稳定农村卫生人员政策，落实城市医院临床医生晋升高级职称前到农村服务一年的政策等，进一步完善农村卫生人员职称评审办法和福利待遇，积极探索建立卫生人才招收、培养、使用和稳定的有效途径，形成一支适应农村需求的人才队伍。建议由省级单位根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[7]制定相关优惠政策，鼓励优秀卫生人才到农村服务。对自愿扎根乡镇的高等医学院校本、专科毕业生，由省财政设立专项经费予以补贴。对现有的“下乡支卫”政策，如晋升中级以上职称卫生技术人员下基层锻炼等，要建立相关的考核机制，督促真正落实，确保“下乡支卫”真正起到对基层卫生人员传、帮、带的效应。职称评审既要注重业绩和贡献，又要对农村基层实行一定的政策倾斜，对乡镇卫生院确有真才实学、业绩显著、贡献突出的中青年科技骨干，不拘一格评聘相应的专业技术职务。学习借鉴先进经验，统筹县、乡医疗机构的人员编制和待遇，县级“定期下乡”临床锤炼，乡级“定期返县”不断提高，形成人员流动制度。

随着《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》的深入贯彻落实，新医改政策和《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》的全面推进，最近几年我国乡镇基层卫生事业得到了快速发展和进步。但总览我国乡镇卫生事业发展的实际，全面贯彻落实新医改精神还存在较多的制约因素。广大卫生医疗工作者还应进一步深化农村卫生改革，充分发挥村乡镇卫生院和乡村医生在农村经济社会建设中的突出作用，为促进农村卫生事业和农村经济社会持续健康发展作出更大贡献。

[1] 梁建新,耿云柱,杨瑞华.加强农村公共卫生建设 发挥乡镇卫生院的地位与功能[J].中国农村卫生事业管理,2005,25(5):62-63.

[2] 中共中央 国务院.中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定[EB/OL](2002-10-19). http://wenku.baidu.com/view/b898e41959eef8c75ebfb304.html.

[3] 王官平,傅显慧.刍议当前乡镇卫生院存在的问题及改进建议[J].中国中医药资讯,2010,2(7):232-233.

[4] 宋修珍,覃 凯,郑建中.运城市农村卫生资源配置现状及对策研究[J].中国卫生资源,2004,7(4):172-173.

[5] 国务院办公厅.医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排[EB/OL](2011-02-18).http://www.china.com.cn/policy/txt/2011-02/18/content_21948575.htm.

[6] 刘 冰,王保郧,卢祖洵.我国卫生人力资源现状及其研究进展[J].中国社会医学杂志,2008,25(5):262-264.

[7] 中共中央 国务院.中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL](2009-04-06).http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.