国内基本医疗服务界定研究述评

刘俊香,吴 静,陈鸿君,付莉莉,赵 勇,田 野,田琦巍

(1.北京协和医学院，北京 100005；2.卫生部，北京 100044；3.湖南省卫生厅，湖南 长沙 410008；4.卫生部人才交流服务中心，北京 100097；5.山西省文水县凤城镇卫生院，山西 文水 032100；6.北京积水潭医院，北京 100035)

1 基本医疗界定的必要性和迫切性

我国自上世纪 90年代提出基本医疗和非基本医疗的概念，但时至今日仍没有较为统一的标准。随着新医改的逐步推进，对基本医疗服务的界定显得尤为迫切和重要。这一界定直接关系到如何有效利用现有医疗资源，最大限度地维护和促进全民健康，涉及到基本医疗的公平性、可及性、持续性和人民群众对医改满意度的评价。它关乎不同等级的医疗机构的职能定位、政府投入、医疗设施、服务效果的评价；关乎医务人员岗位职责、绩效考核、工作积极性和满意度等多个方面的评价，它是基本医药保障的逻辑前提和工作基础，也是新医改的一个重要目标。这一界定对于分流病人，更加合理利用医疗资源，同时缓解看病难看病贵，对解决重大的民生问题具有十分重要的现实意义和政策应用价值。

2 研究方法

2.1 主要采用文献法

利用北京协和医学院图书馆电子文献检索系统，主要检索了以下数据库：

（1）以“基本医疗界定”为关键词在万方网（1990年～2011年）、中国知识网（1990年～2011年）上查了1000多篇文献；（2）经过阅读、浏览摘要，重点筛选出30篇关键文献；（3）阅读关键文献，参照重要文献的参考文献进行扩展搜索。

2.2 文献筛选的标准

（1）重点关注基本医疗服务的界定标准、原则和方法、基本医疗服务的内容、以及存在的问题；（2）排除视角过于微观和技术性文献；（3）排除重点关注某种具体疾病的诊疗处理等文献。

3 关于基本医疗界定原则的研究现状

要确定基本医疗服务的范围、报销水平和比例、医保资金筹集额度等，首先需要考虑应该根据什么原则和标准来界定基本医疗服务，这是本研究的理论基点。

目前，国内对于基本医疗服务的界定已经从过去单一学科和视角转向多学科、多视角的综合研究，主要从医学、经济学、社会学、伦理学等方面进行界定，笔者认为对基本医疗服务的界定应当遵循以下原则：

3.1 必需性和迫切性

不少学者认为，基本医疗应该针对的是严重影响居民健康水平，以恢复劳动者劳动能力或者维持基本生活质量为目的的诊疗服务，是人人都必须享有的保障和维护生命与健康的基本条件和生存状况的服务[1]；必需性的另一层含义是对疾病的诊治要合理、适度，过度医疗不仅浪费医疗资源，而且达不到维护和促进健康的目的[2]。

迫切性主要是根据患者的求医行为来进行判断，分为主动就诊、应急就诊和不去就诊等3类。

3.2 经济、医疗技术的可及性

基本医疗应当与国家及本地区经济水平、医疗技术水平和群众收入水平相适应。基本医疗是要覆盖全民，为全民提供经济、合理、安全、优质、高效的服务，体现服务的基本性，从而保障基本医疗的可持续性。同时，也反映了基本医疗服务是一个动态的、不断发展变化的概念，对它的界定并非一劳永逸[3]。

3.3 公益性和公平性

基本医疗主要强调政府在提供和保障全民健康方面的责任，体现基本医疗的公益性质；同时也体现了人人享有健康权利，避免富人过度利用医疗资源和穷人利用不足，这是界定基本医疗的重要伦理原则之一，也是医改主要目标之一[4]。

3.4 成本效用原则

成本低、效果好，这是从卫生经济学方面评估基本医疗服务效果的一个重要原则[5]。此外，一些学者还提出广泛性、差异性、可变性等原则[6]，笔者认为，这些原则与上述原则基本一致。广泛性是指实现基本医疗服务的全民覆盖，受益群体当然是最广泛的。可变性是指基本医疗水平、范围的动态性，由于地区经济发展水平、社会事业管理水平等差异，基本医疗的供给也会有所差异。在此就无需再单列出来。

需要说明的是，以上每一条原则都是界定基本医疗的必要条件即“无之必不然，有之不必然”，只有同时满足以上所有原则，才能成为界定基本医疗的充分必要条件[7]。

4 目前基本医疗界定的主要标准和内容

4.1 目前主要的3种界定

一些学者认为基本医疗应包括一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的诊治，大病恢复期的治疗和不治之症的保守治疗，以及急诊、急救等应急处理。基本医疗服务不包括门诊大病治疗和住院服务。确定基本医疗保障的范围应以常见病症为基础，并据此测算对该疾病进行诊治所必须的医疗服务和药品 (包括住院所需的服务和药品)[5]。

赵欢从基本病种、基本诊疗项目、基本药物、基本费用4个方面来界定基本医疗，确定了86种基本病种（急救8项，常见病、多发病等60项，诊断明确的慢性病18项）；基本诊疗项目116项（诊疗项目94项，小手术22项）；基本药物119种，基本病种治疗疗程及费用等[8]。陈玉等人于2009年采用加权矩阵评议法，根据疾病的费用、就诊频数、疾病重要性和普遍性4项指标由高到低排列，根据珠海市经验确立了83种基本病种；根据诊疗项目费用、使用频率确立了53种基本诊疗项目，共146种为基本医疗的范畴，对于确定基本医疗服务提供了一些客观指标，很有借鉴意义。

有些学者主张从基本诊疗项目、基本药品目录、基本服务设施、基本费用水平4个方面对基本医疗进行了界定。认为基本医疗的服务项目、内容最终要在适宜的费用水平上来进行量化[9]。

以上3种观点基本代表了当前对于基本医疗内涵的界定，符合大多数人的直觉判断。然而，笔者认为，以上界定都不同程度地存在问题，需要进一步研究。

4.2 使用“常见病、多发病、慢性病”等说法来界定基本医疗是非常模糊的

这些说法不是十分明确的客观指标，有时会相互交叉和冲突。是否根据疾病本身、发病人数、发生费用等来界定这需要进一步澄清。

4.3 对疾病重要性的诠释和界定存在分歧

陈玉等于 2009年根据珠海市经验在确立基本病种时，提到疾病的重要性这一指标，方法是根据来自医疗单位的专科医生、医务行政管理人员进行咨询和调查来评分，有学者对这一指标仍有疑虑。国际上以病因为主，解剖部位为辅，兼顾临床、教学、科研等方面的需要将疾病分为若干个病种（ICD-10）。所以疾病的重要性与否要兼顾疾病的发生、发展及转归的过程，很多疾病在初期诊断时往往具有不确定性。从生理学和临床医学的角度来看，任何一种疾病都会给人体带来损伤和不适，从这个意义上来讲，疾病本身无所谓“基本”和“非基本”、“重要”和“不重要”之分[10]。

现实生活中，对某一疾病的评价不仅取决于生物学状态，还取决于一定的心理、社会状态。每个人对所患疾病的感受与该疾病带来的影响和评价往往会因人而异，从而对某一疾病重要性的评价会带有很强的个体性和差异性。

5 界定基本医疗必然涉及到对疾病概念的理解和界定

许多人倾向于用症状体征来界定疾病，往往是身体出现各种不适的症状后才去求医就诊，那么是否有各种疼痛和不适就意味着身患某种疾病呢？比如：月经、分娩是人类自然的生理活动，如果把此界定为疾病的话，那就意味着几乎所有的女性都是病人，这样显然不合适。何况许多疾病早期并没有什么症状，比如：肺结核、糖尿病、乳腺癌等，如果用症状来界定疾病，显然不全面[11]。

如果把疾病定义为是机体在一定条件下，经致病因素作用，一定部位或层次的结构和功能发生异常改变后出现的一种复杂而有一定表现形式的病理过程，那么，疾病的早期诊治应为基本医疗服务。

因此，要谈基本医疗界定的第一个原则——必需性，显然比预想的要更复杂。何谓必需，因人、因时、因地而异。如果把担心丧失劳动能力去就诊看作必需，那么，不严重的皮肤病、近视等就不应该是必需，这显然与目前人们对基本医疗的理解不符合；如果把必需就诊理解为影响了人们处理日常活动的能力、影响了人们的基本生活质量、或生命自由受到了限制等而去就诊，可能会有许多“不必需”的诊疗发生[11]；如果把必需就诊理解为是统计学的异常状态或偏离正常的生命活动，那么像龋齿、动脉粥样硬化，几乎是普遍的，就无所谓常见病、多发病这样的提法和界定；如果把必需理解为是必须求助于医生处理的状态，那么门诊和住院服务都应该算做医疗服务，然而，诸如包皮环切术等已进入医疗实践范围，但人们大都认为不能算基本医疗。

今天对疾病的界定已经从生物—医学模式向社会—心理—医学模式转变，单纯从机体的不适、疼痛和异常来界定疾病已经显得非常局限，这对于今天来如何界定基本医疗也带来了极大的挑战。

由此可见，必需原则、疾病重要性等指标本身有各种分歧和争议，需要进一步规范和明确，才能使基本医疗服务的界定具有信服力。

5.1 以医疗费用来界定基本医疗服务的边界值得商榷

不少专家学者认为，无论是从基本病种还是基本诊疗项目、基本药品目录等来界定基本医疗，归根到底都要落实到医疗费用报销上来，依据费用来界定基本医疗比较简单且容易操作和核算，有利于政府根据当前的财力和经济发展状况来管理基本医疗的费用，分摊政府、社会及个人在基本医疗方面的责任，既防止医疗资源过度利用，又能保障大多数人享有基本医疗服务，对于医保的资金安全和可持续性运转非常有利。

医疗费用的高低仍是界定基本医疗范围的必要条件之一。基本医疗的目标是要低水平、广覆盖。但目前导致群众因病返贫的主要是大病、重病而非日常的小病，应该优先考虑大病、重病而非日常的小病，但这会导致轻预防、重治疗的现象，不利于保障百姓健康，还浪费了医疗资源，所以如何兼顾平衡两方面的关系值得商榷。

5.2 基本医疗与基层医疗的区别与联系

人们通常认为，基本医疗应该由基层医疗单位（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生所等）来承担，基层医疗理应算作基本医疗服务的范畴，两者似乎应该是等同的。事实上，目前在我国，这两个概念是相互交叉的，基本医疗服务的确应该由基层医疗单位来承担，但有些基层医疗单位发展较快，个别专科技术力量雄厚，也在开展一些非基本的或特殊的医疗服务项目；另一方面，大多数级别较高的医院其功能主要定位于解决大病、重病、疑难杂症等，但也承担基本的医疗服务，由于我国目前尚未对基本医疗服务做出明确界定，医疗保险又出于自愿，所以不可能强制所有患者都先到基层医疗单位去诊治。

应当看到，我国目前的医改正加大对基层医疗单位的投入、加强其能力建设，并以报销比例、服务价格等经济杠杆引导患者到基层就医，让基层医疗单位真正成为基本医疗的提供者，这是缓解“看病难”的重要举措。但目前还不能以医院级别、就医地点来界定基本医疗。

综上所述，单纯以某个标准来界定基本医疗的往往会顾此失彼，仍需要多视角、多层面综合考虑。笔者比较赞同从病种、诊疗项目入手，结合诊疗发生费用的高低和医保筹资能力和水平进行测算，即根据人们的就诊频率、疾病发生的普遍性、广泛性和保障能力来优先确定哪些属于基本保障范围，但需要把各标准以及各标准之间的关系尽可能客观化、明确化，以实现基本医疗的高效率、客观必需性、基本性、公益性和公平性。

6 基本医疗服务的界定方法

界定基本医疗服务往往需要几种方法综合使用，这样结果才比较合理。目前流行的界定方法有：

6.1 成本效果法

成本是将基本医疗服务计划的成本进行加总；效果是计算减少的失能调整生命年(DALY)，即考虑到服务效率、年龄、失能严重程度、贴现率等因素，对每获得的一个生命年用不同权重系数进行调整。用每减少一个DALY所需要的成本来评价不同医疗卫生服务计划的效果 。

6.2 排除法或准入法

通过界定特需服务或非基本医疗服务内容而达到划分基本卫生服务的目的，由卫生行政部门统一规定。

6.3 定量分析法

把主要的4项原则作为指标：①接受医疗服务的客观需要性；②要求服务的迫切性；③服务的有效性；④平均费用。每个指标被赋于高、中、低3个等级。把4个指标按3个等级的各种组合逐一研究，按基本需要的顺序排列。根据筹资和现有的支付能力，确定一个“临界点”，在此以后的都不属于基本卫生服务 。

6.4 美国“俄勒冈计划”(Oregon Plan)

用公开对话的方式，从医务人员获得“已经做了什么，能干多好，以及如果不提供治疗会发生什么”的信息；从公众获得两方面的信息：医疗覆盖将满足的价值如何，以及某种健康状态对健康总的影响是什么。通过民意测验让公民排列其期望的各项医疗保健服务的次序，独立委员会再根据投入情况做出正确选择。

6.5 定性研究方法

一是通过直接观察或与知情人深入访谈，收集基本信息，并结合二手资料，进行快速评价来确定需要优先提供的服务。二是采用在焦点组访谈的基础上再进行专家咨询的方法，主要是界定某一地区的基本医疗服务。

6.6 有待进一步研究的问题

（1）在成本效果法中，成本加总包括哪些方面、哪些指标等需要进一步明确；用何种手段来评估基本医疗服务的效果；上述指标是否合理，是否已经足够等。（2）排除法简便易行，可操作性强。但对基本医疗服务的内容始终不能让公众非常明确，容易导致基本医疗的界定过宽或过窄。一是被动纳入新诊疗项目，由于医疗技术的飞速发展，新诊疗项目不断涌现，甚至部分项目的疗效并不确切或者是技术不成熟，原有的排除法并没有涵盖这部分项目，只能被动纳入基本医疗范围内，导致基本医疗的范围过宽、项目滥用；二是过度排斥高新技术，由于高新技术项目通常价格比较昂贵，制定政策时没有引入卫生经济学的理念对此进行科学的论证，一看价格高了就定为非基本医疗，而一概不予纳入基本医疗范围之内，从而加重了参保患者的负担[12]。（3）美国“俄勒冈计划” 从理论上讲比较科学，但实际操作起来比较困难。（4）除以上方法外，界定基本医疗还需要哪些方法，所有这些方法该如何综合使用，也需要进一步探讨。

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