福建省县级医院开展新农合支付方式改革的SWOT分析

庄巧娜，郑振佺

（福建医科大学公共卫生学院，福建 福州 350004）

1 前言

为控制医药费用不合理增长，提高参合人员受益和保障水平及基金使用效益，巩固完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，福建省卫生厅按照省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的总体部署以及卫生部关于推进新农合支付方式改革的总体要求制定了《福建省新型农村合作医疗支付方式改革指导方案（试行）》闽卫农社〔2011〕60号。方案指出2011年～2012年福建省主要在11个县（市、区）开展住院按病种（组）定额支付为主要改革模式。作为福建省新农合支付方式改革首批试点的县级医院，该如何抓住改革的契机，在获得自身发展的同时，为其他尚未开展改革的医院提供有益的经验？本文采用SWOT分析方法探讨首批试点的县级医院在新的环境中面临的机遇和挑战, 并提出应对策略。

2 县级医院进行支付方式改革的SWOT分析

SWOT分析法又称态势分析法，四个英文字母分别代表：优势（strength）、劣势（weakness）、机会（opportunity）、威胁（threats），是一种常用来做企业内外部环境、条件、战略因素的综合分析方法，通过对系统或机构的优势、劣势、面临的发展机遇和威胁进行全面、系统、准确的研究，从而根据研究结果制定相应的对策[1]。

2.1 优势（Strength）

2.1.1 城乡联动纽带和县域龙头作用

在我国的医疗体系中，县医院承上启下，是大医院和基层医疗卫生机构连接的枢纽。县级医院与城市三级医院采取合作、托管、选派院长、团队支援等方式提高县级医院的管理和服务能力。同时，县级医院作为农村三级卫生服务网 “龙头”， 其目标任务是保证人民群众“大病不出县（市）”—— 除了有效解决群众常见病、多发病、危急重症和部分疑难复杂疾病等问题外，并承担起对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训等任务。

2.1.2 控制费用是县级综合医院改革的重要内容之一

2011年～2012年福建省新农合支付方式改革的试点为连江县、龙海市、晋江市、石狮市、涵江区、永安市、邵武市、建瓯市、上杭县、长汀县和霞浦县。这11个试点同时也是 2011年福建省县级综合医院改革试点县。综合医院改革要求有效控制医疗费用，探索多种基本医疗保障付费方式改革，因此住院按病种（组）付费符合公立医院改革的内容。

2.1.3 服务费用相对低廉

县级医院相对于城市医疗机构而言，县级医院的患者经济能力较差，对医疗服务的价格承受度较弱，且县级医院基本上属于公立医院具有公益性质，因此所制定的价格也相对低廉。如治疗支气管哮喘的住院费用，县内的住院费用一般在1000元～2100元，而县外的住院费用将近4500元，还不包括到县外大医院看病时所带来的误工费、陪护费、交通费等其他费用。因此，同样的疾病在县级医院的治疗费用远远低于县外的大医院。

2.1.4 作为县级医院，群众基础好

县级医院作为农村地区的医疗卫生服务中心，长期承担着本县域范围的医疗、预防、保健服务，为保障人民群众的健康做出很大的贡献。在目前村卫生室及乡镇卫生院医疗技术水平普遍不高的情况下，县级医院离县城和农村居民最近，地域优势得天独厚，人民群众愿意选择县级医院就诊。

2.2 劣势（Weakness）

2.2.1 积极性不高

2010年福建省县级医院医师每人每天担负诊疗9.39人次，比2009年增加0.45人次；每人每天担负住院床日2.53日，比上年增加0.07日。支付方式改革后，首先要确定患者是否符合某病种的入选标准，并要与病人签订有关的协议书，明确告知其病情、整个治疗过程需要的时间，还要考虑控制医疗费用等情况。这将会继续增加医生的工作量，且按目前物价部门的政策, 医生完成工作量的同时劳动付出得不到合理的补偿；按病种（组）付费也可能抑制医院采用耗费资源大的新诊断方法、新治疗方法、新服务项目，一定意义上不利于临床医学的创新发展，医院及医生的正当利益得不到保证，参与改革的积极性就不高。

2.2.2 医疗技术人员相对缺乏

2010年福建省县级综合医院拥有卫生技术人员13140人，其中执业(助理)医师4289人，占卫技人员的32.6%，低于全省平均水平39.54%；注册护士6302人，占卫技人员的47.96%，高于全省平均水平38.41%[2]。以试点连江县为例，2009年全县拥有卫生技术人员 1018人，其中注册执业医师（含助理医师）401人，占卫技人员的39.39%，虽高于全省县级综合医院的平均水平但还略低于全省平均水平；注册护士342人，占卫技人员的33.6%，低于全省县级综合医院及全省的平均水平。

2.2.3 信任度不高

近年来，医患关系日趋紧张，患者对医方的信任度降低，医患信任流失造成的负面效应可能影响到县级医院支付方式改革的开展，参合患者担心医疗机构会减少必要的服务，诱导病人住院、手术、推诿病人或分解住院次数等，因而不愿意接受按病种（组）付费的治疗。

2.2.4 管理机制落后

有些县级医院过度关注基础设施建设和添置大型医疗仪器设备而忽视内部、医疗质量的管理，导致了医院财务制度混乱、成本核算不合理、收费和物价管理混乱；还有一些医务人员不按技术规范开展诊疗，不重视患者临床表现，过分依赖辅助检查结果，处方管理不严，药物应用不合理，抗生素滥用现象严重。

2.3 机会（Opportunity）

2.3.1 新农合基本覆盖全省各区市

2011年9月，福建省新农合覆盖的区市已达77个，新农合参合率达99.4%，人均实际筹资额为230元，次补偿额2078元，平均实际补偿比为39.9%，新农合住院补偿起付线县级、县以上（县外）原则上分别不低于400元和800元，封顶线不低于7万元，县级定点医疗机构的住院补偿比例不低于 75%、县以上住院补偿比例为50%，拉开了县级及县外的补偿比例，鼓励参合农民在当地就诊。

2.3.2 政府的政策支持

2011年福建省政府根据国家有关要求，结合本省实际制定了一系列推动和发展新农合支付方式改革的政策文件，如《福建省2011年公立医院改革试点工作安排》、《福建省新型农村合作医疗支付方式改革指导方案（试行）》、《福建省“十二五”卫生事业发展专项规划》和《福建省2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》等，福建省政府为支付方式改革的顺利推进提供了强有力的政策支持。

2.3.3 借鉴其他省市的改革经验

目前福建省住院按病种（组）定额付费还处在探索、起步阶段，但早在2004年8月17日，卫生部就下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海等地为试点地区，各地陆续开始探索单病种付费模式。已经有些省市取得了良好的效果[3～4]，从目前的运行效果看，按病种结算在一定程度上规范了医疗机构的服务行为，有效抑制医药费用的不合理增长，减轻了参合农民的负担。

2.3.4 应用新农合补偿方案测算活模板

2007年，郑振佺、潘宝骏、林娟首创研制了新农合两种补偿方案自动测算活模版[5]，并在全省79 个县市区新农合工作中顺利推广应用。两种补偿方案自动测算活模版使用非常简便，各试点医院可将本院的相关数据资料导入模板中，活模板就会自动测算出住院支付标准的相关指标。

2.4 威胁（Threats）

2.4.1 试点医疗机构较少

2011年～2012年福建省主要在11个县市区选取一些县级医院进行新农合支付方式改革，如连江县根据该县新农合病人的住院分布情况，选取了参合住院病人较多的县医院和中医院两个县级医院作为改革的试点医院。试点医院相对较少，参合患者必须到指定的试点医院就诊，导致了试点医院与其他非试点医院的激烈竞争。

2.4.2 病种（组）较少，覆盖面低

福建卫生厅组织专家确定24组县级医院的常见病、多发病种（组），各地结合实际选择其中的10至15个病种（组）作为本县住院支付方式改革的实施病种（组）。改革初期主要选择一些易于控制费用的病种先试行，覆盖疾病种类有限，受益范围小，最终的实施效果可能不明显。

2.4.3 患者流向县外

2011年1月～9月福建省新农合住院病人流向县外的比例为 30.8%，大量的病人涌到大医院看病，导致县级医院病人的流失。甚至有的县住院补偿中51.22%的参合农民是在县外住院，新农合住院补偿基金中 69.5%用于县外住院医院的补偿。病人的大量流失可能导致新农合基金出现风险，降低农民的受益水平，同时也不利于支付方式改革的开展。

2.4.4 信息系统有待进一步改造

目前福建省县级以上医院基本完成信息系统改造，但如异地就医、医院内部的信息系统有待进一步完善，完善的信息系统是建立有效支付方式改革的重要技术支撑。新农合支付方式改革也需要对各信息系统进行升级改造，医院HIS系统、票据及财务系统等相关配套信息系统都有待更新。

3 讨论与建议

开展支付方式改革将会加快县级医院对医疗费用的控制，降低医疗机构成本，减轻参合患者的疾病风险和经济负担，保证新农合基金安全。县级医疗机构应发挥自身优势抓住机遇，利用政策上的各种支持加强自身建设，并配合新农合管理部门探索适用本地的具体改革路子。目前，新农合已基本覆盖福建全省，运行7年多，一定程度上减轻了农民的医疗负担，赢得了广大人民群众的认可，县级医院可以在此基础上对新的支付方式进行宣传，吸引参合患者按病种（组）付费。同时，各县级医疗机构可借鉴其他省市支付方式改革试点工作的经验和教训，根据自身特点结合当地实际情况，制定一套切实可行的管理方案，同时也要保障医务人员正当利益，争取医务人员的理解和支持，并利用培训的机会，提高工作人员的业务水平和医疗工作人员的技术能力，更好地为广大农民服务，实现人民群众“大病不出县”的目标。

[1] 梁万年.卫生事业管理学(第二版)[M].北京:人民卫生出版社,2008:53-54.

[2] 福建省统计局.福建统计年鉴-2011 [EB/OL](2011-08-10).http://www.statsfj.gov.cn/tongjinianjian/dz2011/index-cn.htm.

[3] 张 歆,王禄生. 按病种付费在我国新型农村合作医疗试点地区的应用[J].卫生经济研究,2007,(2):20-21.

[4] 胡大洋,冷明祥,夏迎秋,等.江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索[J].中国医院管理,2011,31(2):48-51.

[5] 郑振佺,潘宝骏,林 娟.新型农村合作医疗补偿方案测算活模版的首创研制[J].海峡预防医学杂志,2007,13(3):1-4.