非水泥全髋关节置换术治疗肾移植术后股骨头坏死4例

邵宏翊，李 为，周一新，郭 盛

非水泥全髋关节置换术治疗肾移植术后股骨头坏死4例

邵宏翊，李 为，周一新，郭 盛

肾移植;髋;关节置换术;股骨头坏死

肾移植作为肾衰竭的治疗方法已在临床运用多年，但术后长期使用激素和免疫抑制药可能带来多脏器的损害，如感染、恶变等，在骨骼肌肉系统则可能引起骨骼缺血坏死，其发生率可在3% ～41%［1］，尤其可能引起股骨头缺血坏死。在肾移植术后的患者中需要进行人工髋关节置换术的比例比普通人群高5倍以上［2，3］。本研究通过对肾移植术后股骨头坏死并在我科接受非水泥型人工髋关节置换术的病例进行回顾性分析，探讨其适应证、围术期管理以及术后疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 2009－07至2011－12，在我科因肾移植术后出现股骨头缺血坏死而进行人工全髋关节置换术的患者4例(6髋)，其中男2例(3髋)，女2例(3髋)，年龄24～63岁，平均47.7岁，所有患者股骨头坏死均为Ficat分期Ⅳ期，关节面明显塌陷，有明显骨赘形成，患者髋关节功能严重受损。所有患者术前均服用免疫抑制药抗排异反应，服用药物包括吗替麦考酚酯胶囊(骁悉，MMF)、环孢素A(CsA)、他莫克司(FK506)以及泼尼松。患者从接受肾移植到进行人工髋关节置换术平均为46个月(23～60个月)。其中2例(3髋)在手术前肌酐、尿素氮为正常水平;1例(2髋)肌酐正常、尿素氮轻度升高，为12.9 mmol/L;另有1例(1髋)术前尿素氮为13.6 mmol/L，肌酐为186 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 手术过程 所有患者采用蛛网膜下腔和硬膜外联合麻醉，并且由麻醉医师控制术中血压在120/60 mmHg左右，以避免因血压过高引起术中意外及增加出血，同时避免血压过低引起肾灌注不足而影响肾功能。患者手术时均采用侧卧位进行，在固定患者体位时注意防止髂窝处受压从而影响移植肾。所有手术均由我科高年资医师完成，采用髋关节后外侧入路暴露髋关节，术中注意充分止血，而后按手术常规进行髋臼及股骨假体的安放，术中均采用了非水泥全髋关节系统，其中option髋臼假体与srom股骨柄2髋(Depuy公司)，option髋臼假体与 summit股骨柄2髋(Depuy公司)，pinnacle髋臼假体与 summit股骨柄1髋(Depuy公司)，Exceed髋臼假体与Biometric股骨柄1髋(Biomet公司)。其中一例髋关节进行了2枚辅助镙钉固定，其余均未使用镙钉辅助固定。手术时间平均为76 min(60～90 min)，术中平均出血量315 ml(150～400 ml)，术毕放置负压引流管。

1.2.2 围术期处理及术后康复 所有患者围术期仍按肾移植术后免疫抑制药用量进行维持治疗，同时术后注意检测肾功能，包括尿素氮与肌酐，术后常规使用头孢二代抗生素预防性抗感染治疗3 d。1例术前合并重度高血压，为高血压三期，血压在200/120 mmHg左右，将血压调整至正常范围(135/85 mmHg以下)后再进行手术治疗。术后第2天拔除引流管，鼓励患者进行主动肌肉功能锻炼，并逐渐下地活动，术后3个月时达到完全负重行走。患者术后3个月进行常规复查，以后每年复查1次。

1.2.3 术后评估 患者术前术后均采用Harris评分系统进行髋关节的系统评估。术后患者进行复查时常规拍双髋关节前后位及侧位来评估髋关节假体的位置及判断假体是否松动。所有髋关节假体均采用了非水泥全髋关节系统，如出现“点焊”征或者骨小梁与假体的整合则认为固定良好可靠，而出现假体移位或者烧结颗粒脱落的现象则考虑为假体松动。

2 结 果

本组4例6髋，术后随访时间为8～31个月，平均25个月。患者术前Harris评分为26～62分，平均34分。最后一次随访中Harris评分为73～95分，平均86分。通过全髋关节置换术患者基本恢复了髋关节功能，明显减轻了疼痛，改善了生活质量。本组患者术后X线片提示假体位置良好，在随访中未出现假体移位等松动迹象，术后恢复良好，未出现围术期肾功能损害的病例，伤口均为Ⅰ/甲愈合，未出现伤口感染迹象。并且直至最后一次随访，未出现任何假体周围感染的迹象。本组病例中未出现术后深静脉血栓、假体脱位、假体周围骨折等并发症。

3 讨 论

肾移植术后的患者因为在接受肾移植之前有激素使用史，同时术后本身还要使用免疫抑制药以及激素，往往会出现骨坏死，尤其是股骨头坏死的发生比例最高，占骨坏死的80%［4］。晚期股骨头坏死(FicatⅣ期)是人工全髋关节置换术的适应证之一。本组患者术前均存在明显的髋关节疼痛、功能障碍、畸形等情况，通过对患者进行人工髋关节手术治疗，所有患者均不同程度地缓解了髋关节疼痛，纠正了畸形，提高了髋关节功能。因此肾移植术后引起的股骨头缺血坏死病例可以通过人工髋关节手术来进行治疗。

接受肾移植的患者很多都有合并症，包括肾功能异常、血压升高、贫血、血糖血脂异常，以及继续使用免疫抑制药或者激素等［5］。本组1例术前合并重度高血压(三期)及肾功能障碍，1例为轻度肾功能受损。在围术期过程中经过积极调整血压，将血压控制在合理范围内，避免术中血压过高引起出血过多导致血流动力学的改变，也避免血压过低造成肾灌注不足引起肾功能障碍。手术操作过程中尽可能缩短手术时间，注意彻底止血，减少术中术后出血，从而减少手术给患者带来的创伤。术后使用抗生素及其他药物时注意使用肝脏代谢药物以避免加重肾脏负担，同时注意患者水电解质平衡，避免脱水、血钾偏高等情况的出现。本组所有患者围术期均进行了严格的检查，同时调整血压，检测肾功能。术中均未出现大量出血，手术操作时间不长，因此虽然肾移植术前合并症较多，但是只要进行合理的术前准备，这些并不是进行人工全髋关节置换术的手术禁忌证。

早期肾移植术后进行人工全髋关节置换术的病例往往采用骨水泥型髋关节假体进行人工全髋关节置换术，但是随着假体设计的改进、手术技术的提高及围术期的严格管理，采用非水泥型人工全髋关节置换术治疗肾移植术后股骨头坏死也成为一种选择。本组病例均采用了非水泥型人工全髋关节，术后均获得了良好的效果。国外文献［6］也报道，采用非水泥型人工髋关节系统进行肾移植后股骨头缺血坏死的治疗取得了良好的效果。本组患者无明显的骨质疏松的表现，股骨形态也无“烟囱”形态，因此采用非水泥人工髋关节系统可以很好地获得良好的初始稳定性，同时良好的假体界面有利于骨长入从而获得远期良好的效果。因此肾移植后采用水泥型或者非水泥型人工髋关节系统主要取决于患者骨的质量、形态以及骨代谢的情况。

本组病例均采用了髋关节后外侧手术入路，移植肾一般位于右侧髂窝，因此进行左侧全髋关节手术时患者为右侧卧位，此时更需要注意避免阻挡板挤压右侧髂窝。在进行髋臼假体安放时，非水泥压配臼杯安放需要进行打入，应避免过度打击从而影响移植肾。本组有1例髋臼假体进行了2枚镙钉辅助固定，因移植肾动静脉一般吻合于髂血管，有可能改变了髂血管的走行，因此，在髋臼镙钉的位置选择上应尽可能在髋臼的后上方，以避免镙钉进入髂窝从而影响移植肾。

综上所述，肾移植术后出现的股骨头缺血坏死是人工全髋关节置换术的适应证，只要注重围术期的处理，选择合适的假体，术中仔细操作，减少出血，采用人工全髋关节置换术可以改善患者的生活质量。本组例数较少，随访时间较短，对于非水泥髋关节假体在肾移植术后股骨头坏死病例中的长期效果仍需要进一步的研究。

［1］Han D，Kim S，Chang J，et al.Avascular necrosis following renal transplantation［J］.Transplant Proc，1998，30:3034 －3035.

［2］Bucci J R，Oglesby R J，Agodoa L Y，et al.Hospitalizations for total hip arthroplasty after renal transplantation in the United States［J］.Am J Transplant，2002，2:999 －1004.

［3］Beaulé P E，Amstutz H C.Management of Ficat Stage III and IV osteonecrosis of the hip［J］.J Am Acad Orthop Surg，2004，12:96 －105.

［4］Hedri h，Cherif M，Zouaghi K.Avascular osteonecrosis after renal transplantation［J］.Transplant Proc，2007，39:1036 －1038.

［5］Nowicki P，Chaudhary H.Total hip replacement in renal transplant patients［J］.J Bone Jiont Surg，2007，89 －B:1561 －1566.

［6］Alpert B，Waddell J P，Morton J，et al.Cementless total hip arthroplasty in renal transplant patients ［J］.Clin Orthop，1992，284:164－169.

R687.4;R617

邵宏翊，男，1979年出生。博士，主治医师。主要从事骨科临床工作。

100035，北京积水潭医院矫形骨科

(2012－02－14收稿 2012－08－16修回)

(责任编辑 岳建华)

论 著