早期乳腺癌保乳手术在基层医院的临床应用

黄星炯 苏常山 顾安信 潘勇泉

(广西南宁市武鸣县妇幼保健院，南宁市 530100)

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一。随着诊断、诊疗水平的发展、防癌普查开展及自我保健意识的提高，发现早期病例逐渐增多，患者渴望形体美及提高生存质量的要求趋于强烈。目前，保乳手术已成为早期乳腺癌治疗的理想选择。基层医院与上级医院的技术协作，促使早期乳腺癌保乳手术治疗在基层医院的推广应用成为可能。现结合我院2006年3月至2010年11月期间，施行早期乳腺癌保乳手术15例，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 患者均为女性，共15例，年龄34～58(平均43)岁;术前经临床触诊检查、B超及(或)X线检查，确定肿瘤为单发，肿瘤直径1.5～3.0cm;肿瘤位于外上象限者11例，内上象限者2例，外下象限者2例;绝经前14例，绝经后1例。根据国际抗癌协会TNM(第6版AJCC)分期:全组患者中 T1N0M0为8例，T2N0M0为5例，T1N1M02例。手术切除标本的病理组织学检查均提示切缘阴性，标本的病理检查证实，乳腺导管内癌13例，浸润性导管癌1例，乳头状癌1例;ER受体阳性者13例，ER受体阴性者2例(均为绝经前患者)。

1.2 方法

1.2.1 病例选择 病例均符合早期乳腺癌诊断标准。肿瘤直径＜3.0cm，活动度好，距乳头、乳晕的距离＞3.0cm;彩色B超和(或)X线提示为孤立单发病灶，不伴有乳腺内弥漫性微小钙化;腋淋巴结阴性或单个，活动好，直径＜2 cm。该组病例均要求保留乳房，经济能力较为宽裕，愿意并积极配合医师诊治，接受终生随访。

1.2.2 手术方式 术前5～10min，沿原发肿瘤周边注射1%的亚甲蓝2～6 mL到正常乳腺皮下组织。取以乳头为中心标志的放射状切口或弧行切口，如肿瘤位于上方，取以乳头为中心的弧形切口;如位于下方，取以乳头为中心的放射状切口;如肿瘤位于乳房外上象限，在外上象限近腋窝处做放射状切口并可延长。手术切缘距肿瘤≥2 cm，于切缘周边各点:上、下、内、外缘及基底部乳与头方向，分别做缝线标记，送冰冻切片检查，要求各切缘均达阴性。若切缘阳性，则扩大切除范围，直至切缘阴性，即镜下无癌浸润。行乳房肿瘤扩大切除手术后，于低位腋窝处，取平行于腋褶线斜切口，前端达胸大肌外侧缘，后端达越背阔肌外侧缘。在胸大肌外侧缘，第3肋间处仔细解剖分离，寻找蓝染淋巴管，沿淋巴管道向远端解剖，寻找染色淋巴结，即前哨淋巴结(SLN)，将其完整切除，并快速冰冻病理检查。如SLN为阳性，常规行腋窝淋巴结清扫术;如阴性者，经综合评定后选择是否行淋巴结清扫术。

1.3 综合治疗 术后所有患者均在上级医院常规行患乳辅助放疗。根据肿瘤位置照射，剂量为45～50Gy，瘤床加10Gy。如腋窝淋巴结阴性，照射肿瘤位置的乳腺区及腋窝;如腋窝淋巴结阳性，常规照射肿瘤位置乳腺区、内乳区、锁骨上下区及腋窝。化疗取CMF方案:环磷酰胺(CTX)500mg/m2、甲氨蝶呤50mg/m2、5-FU 500mg/m2，静脉滴注，第1、8天及28天为1个周期，共6个周期。激素受体ER、PR阳性，绝经前患者，术后接受他莫昔芬(三苯氧胺);绝经后患者，术后接受芳香化酶抑制剂(阿那曲唑)治疗，治疗5年。

1.4 疗效判定 根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》评定治疗及美容效果，术后保留乳房美容效果。优良:双乳对称，外形无明显差异，双乳头水平差距≤2 cm;一般:双乳对称，外形基本正常或稍小于对侧，双乳头水平差距2.0～3.0cm;差:双乳外观明显不对称，双乳头水平差距＞3.0cm。术后保留乳房美容效果评定，经医师、患者及家属综合评价，基本满意率=(优良+一般)例数÷总例数×100%。

2 结 果

全部病例均获随访，随访期限6～68个月，中位随访时间为32.3个月。所有病例均健在，未见局部复发或远处转移。乳房美容效果评价，符合优、一般、差标准的分别有11例、3例、1例。保留乳房美容效果基本满意率达93.3%。行单纯肿瘤肿块扩大切除术+前哨淋巴结活检术(SLNB)11例，肿瘤肿块扩大切除术+腋窝淋巴结清扫术4例。术后病理检查切缘一次阴性者14例，二次切缘阴性者1例。有2例腋窝淋巴结转移，转移淋巴结数为2～3枚。

3 讨 论

临床上将TNM分类中的Ⅰ期及Ⅱ期病例统称为早期乳腺癌。在病理学上，早期乳腺癌仅限于非浸润癌，即原位癌、早期浸润癌、原发癌直径＜0.5 cm，病理证实无淋巴结转移的浸润性癌。据报道［1］，不少浸润性乳腺癌，肿块直径≥2～3 cm，也始终不发生转移，应属于早期癌。

国外多中心临床大样本研究证实［2］，保乳手术治疗是早期乳腺癌患者的最佳选择，其局部复发率、死亡率、远处转移率和生存率，与改良根治术无明显差异。保乳手术适应证为:①肿瘤生物学行为低度或中度恶性，原发肿瘤直径＜5 cm;②肿瘤单发，距离乳头、乳晕位置较远;③乳房与肿瘤体积之比较为适中，保乳术后美容效果良好;④患者要求保乳手术愿望强烈。禁忌证为:①原发肿瘤直径≥5.0cm;②术前X线片见多灶性、弥漫性钙化;③病程短，分化差，如炎性乳癌和妊娠期乳癌;④切缘持续阳性。结合相关报道［3］，我们认为下列情况亦应列为手术禁忌证:①肿瘤直径＞3.0cm;②患者经济承受力差，不能保证全程综合治疗;③患者为流动人口，不能保证接受长期密切随访检查。

保乳手术成功的关键在于切除肿瘤的同时，减少术后局部复发率和保障术后的美容效果。保乳术中肿瘤切缘是影响局部复发最明显的因素［4］，其次为适应证的选择。目前推荐手术切缘与肿瘤的距离为1.0～2.0cm。于跃等［5］行局部扩大切除术时，认为切缘宽度2 cm已基本足够，无需进一步扩大切缘宽度，否则可能会降低术后乳房美容效果。为确保切缘病理检查准确性，操作时应注意低创性，用锐性分离法切割标本离体，不用电刀切除，因电刀的加热作用会影响切缘性质，并使雌激素受体蛋白变性，易出现假阴性的结果。手术技巧是保乳手术美容效果的关键，因我国女性乳房普遍偏小，在充分保证切缘阴性的前提下，选择小切口，尽量保留皮肤和皮下脂肪组织。若残腔较大，闭合时张力明显，可不必勉强缝合残腔以图关闭“无效腔”，不作引流或作无负压引流，便于血清及纤维素渗出填充空腔。腋窝淋巴清扫应采用隐蔽性小切口，切除范围至Ⅱ水平，并尽可能保留皮下脂肪，以保持腋窝的良好外型。

前哨淋巴结活检是近年来乳腺癌保乳手术重要进展。在临床上对乳腺癌患者术前使用美蓝注射染色，进行前哨淋巴结定位、活检，根据前哨淋巴结转移与否来决定是否施行腋窝淋巴结清扫术，可安全、有效地缩小手术范围，消除或减轻因淋巴结清扫术带来的并发症，提高术者生活质量。特别是对较早期乳腺癌行保乳手术时，如经前哨淋巴结活检阴性，可不施行腋窝淋巴结清扫术，保乳效果更佳。吴海红等［6］对82例早期乳腺癌患者的研究发现，术前彩色多普勒超声定位及检测，结合术中亚甲蓝染色法行SLNB，其操作简便、费用低廉、创伤性小，几乎无并发症出现，且能较准确地预测腋窝淋巴结是否转移。

对于综合治疗，各种疗法如何序贯应用问题，目前对局部复发风险较低而远处转移风险较大的患者，应用较多的是化疗－放疗－化疗的夹心疗法。即术后先行化疗2个周期，而后休息1～2周，再进行放疗，放疗结束后休息1～2周，再给足化疗。此种疗法，给基层医疗单位开展保乳手术带来极大的便利，亦能保证放疗的时间和效果。

目前，我国乳腺外科专业化进程较为缓慢，仍有许多外科医师怀疑保乳手术的安全性、局部复发率和生存率，担心医患关系，基层医院缺少完整的放疗设施，患者的旧观念与经济问题等，这些都影响保乳手术的开展。只要我们严格掌握保乳手术指征，结合患者的具体、个体情况，制定出适合患者的个体化治疗方案，行乳腺癌保乳手术能最大化地提高乳腺癌患者的生存质量。基层医院通过技术协作开展早期乳腺癌保乳手术是可行的。由于本组的病例尚少，随访时间也不足，还有待于深入研究。

［1］沈镇宙，张亚伟.乳腺癌外科治疗的回顾和展望［J］.中国实用外科杂志，2000，20(1):39－40.

［2］Veronesi U，CascinelliN，Mariani L，et al.Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer［J］.N Engl JMed，2002，347(16):1227－1232.

［3］张保宁，余子豪.乳腺癌保乳手术的几个关键问题［J］.中华肿瘤杂志，2001，23(6):523－524.

［4］Taghian A，Mohiuddin M，Jagsi R，et al.Current perceptions regarding surgicalmargin status after breast-conserving therapy:results of a sur-vey［J］.Ann Surg，2005，241(4):620－639.

［5］于 跃，施俊义，盛 湲，等.乳腺癌保乳手术切缘宽度为2 cm与3 cm的疗效比较［J］.第二军医大学学报，2007，28(11):1229－1231.

［6］吴海红，张剑权，黄桂林，等.彩色多普勒超声结合美兰染色在乳腺癌前哨淋巴结检测中的临床价值探讨［J］.临床超声医学杂志，2008，10(2):99－101.