重视浅表扩散型早期胃癌的识别和治疗

吴云林，朱燕华

上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科，上海200025

胃癌是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤。多年的临床实践已证明仅浸润黏膜或黏膜下层的早期胃癌预后良好，经过我国广大从事胃肠病、外科学和肿瘤学的专业人员的不懈努力，胃癌的早期诊断方面取得了明显进步，部分医疗中心的早期胃癌手术率已经超过了20%［1］。随着早期胃癌诊断水平的不断提高以及内镜下早期胃癌和癌前病变切除术的开展，部分胃癌患者手术切除后切缘癌残留，或者内镜下切除后不久即出现腹腔转移等异常情况，因此，必须高度重视此类称为浅表扩散型的早期胃癌。

早期胃癌的扩散方式有两种，深部浸润型(Pen)为癌灶直径＜4 cm，由黏膜下层扩展浸润进入黏膜肌层;另一种为表面扩张生长型(Supper)，即癌组织在表面黏膜层和黏膜下层内扩展，扩展范围可超过4 cm，但不向深层浸润，这种浅表扩散型的早期胃癌预后较好，是早期胃癌的一种特殊类型，其内镜下形态表现、生长模式及侵袭方式等与其他类型早期胃癌不同［2-3］。

Namikawa等报道浅表扩散型早期胃癌的发病率约占早期胃癌的 5.46% ～11.0%［4］。Yasui等［5］将胃癌病灶最长径与垂直于最长径的距离乘积≥25 cm2的早期胃癌定义为浅表扩散型早期胃癌;尽管有的学者提出修订意见，但至今仍被国际上沿用［6-7］。我国有学者将此类胃癌的癌灶定义为限于黏膜内、肿瘤直径4.0 cm以上以及限于黏膜下层、肿瘤直径5.0 cm以上［8］;而全国胃癌协作组使用的界定标准为病灶直径＞4 cm［9-10］。浅表扩散型早期胃癌属于早期胃癌的特殊类型，我国病理界称为平坦弥漫型早期胃癌，又称浅表广泛型早期胃癌，为癌灶最大直径4 cm以上的黏膜内癌以及黏膜肌无破坏或轻度破坏的黏膜下癌［10］。胃癌表浅是其特点，即胃癌的病变面积大小与其浸润深度间不一定存有平行关系，病灶面积很大，但累及深度仍浅;而且进展缓慢，有的病例经过几年的演变，癌灶依然停留在黏膜层。由于该型胃癌在黏膜内(或黏膜下层)广泛扩延的倾向，全国胃癌协作组将癌灶直径4 cm作为区分平坦弥漫型早期胃癌和平坦局限性早期胃癌的界限，统计的1 477例早期胃癌中112例(7.6%)符合本病［10］。

浅表扩散型早期胃癌的临床表现缺乏特异性，主要表现为中上腹隐痛不适、饱胀、反酸、嗳气等常见消化道症状，少数患者出现黑便、消瘦等症状，临床易误判为慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等良性疾病。消化道肿瘤标志物检测缺乏灵敏性和特异性，多项检测或有提示作用。

浅表扩散型早期胃癌的诊断主要依靠胃镜检查及活检病理结果。浅表扩散型早期胃癌内镜下形态表现多变，以黏膜粗糙、颗粒、细结节或糜烂、浅溃疡为主，部分形似慢性萎缩性胃炎样改变，病灶范围较广，往往累及两个以上胃区。病变边界不清，缺乏经验的内镜操作者常易误判，尤其是易低估病灶大小。由于浸润表浅，局部胃壁蠕动往往不受影响，缺乏通常胃癌的病灶局部黏膜僵硬的判断标准。浅表扩散型早期胃癌中，多发性表浅溃疡型则常易与淋巴瘤，特别是胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MATL淋巴瘤)混淆;而黏膜粗糙或糜烂的类胃炎样表浅扩散型早期胃癌往往被误诊为胃炎。

胃镜检查工作者必须高度重视浅表扩散型早期胃癌。胃镜检查术前强调使用祛泡剂和胃黏液溶解剂，确保胃镜检查中视野清晰。胃黏膜俯视过程应有机使用注气、吸气以及近景和全貌远景观察相结合的方法。一旦发现黏膜糜烂、浅溃疡、颗粒、粗糙、结节或褪色、融合等异常现象，应及时喷洒靛胭脂或行电子染色(NBI、FICE、i-Scan)，以资辨认;必要时结合 X 线气钡双重造影、放大内镜或激光共聚焦显微内镜等技术，力求明确病变范围、判定病变性质。其中最简便有效的方法是对可疑部位行多点、多方向的活检取材，常可获得正确诊断。

浅表扩散型早期胃癌的分化程度较差，其黏膜下层浸润、血管浸润、淋巴结转移率较高。据Imai等研究，其淋巴结转移率高达19.2% ～32.8%，远高于普通早期胃癌5% ～10%的水平［8，11-12］。肿瘤浸润深度及淋巴结转移率为影响早期胃癌预后的独立性危险因素，但浅表扩散型早期胃癌的预后与一般早期胃癌无明显差异。良好的预后可能与其独特的生长方式相关，其他相关因素包括低DNA倍体模式、低微血管密度与血管内皮生长因子、高水平细胞凋亡及低水平增殖活动等［2］。早期胃癌术后5年生存率可达85%以上，良好的预后有赖于术中完整切除肿瘤病灶及淋巴结清扫。即使是病灶范围较广泛的浅表扩散型早期胃癌，也能通过手术治疗获得良好的预后［8，11］。

内镜下黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)可有效治疗部分早期胃癌。确认没有转移、病灶限于黏膜层的早期胃癌亦能施行内镜治疗。但浅表扩散型早期胃癌累及范围广泛且往往边界不清，Kasakura等［8］报道的59例浅表扩散型早期胃癌患者中26例(44.1%)无法确定病灶边界。此外，Namikawa等［13］报道近幽门的浅表扩散型早期胃癌可伴有十二指肠侵犯。早期胃癌复发率在有黏膜下层浸润、有淋巴结转移及未分化癌的患者中显著增高［14］。因此，浅表扩散型早期胃癌的ESD治疗应慎用。为确保外科或腹腔镜手术治疗时充分切除病灶，术前进行内镜下金属夹定位或应用其他方法确定病变范围十分重要，必要时术中作快速冰冻病理学检查，避免切缘癌灶残留。

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