早期胃癌的内镜识别与诊断

2012-06-08吴云林李天望何建华程时丹朱燕华

胃肠病学和肝病学杂志 2012年1期

吴云林，李天望，何建华，程时丹，朱燕华，吴巍

1.上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内镜中心，上海200025;2.中国中西医结合消化病专业委员会内镜肿瘤协作会

不同类型的胃癌，其形态表现各不相同。尤其是早期胃癌病灶黏膜的形态改变可自细微异常至显著病变，即使是有经验的专业人员也常常误判。

浅表隆起

较小的0-Ⅱa病灶通常局限于黏膜内。图1A示胃窦大弯匍匐状微隆病灶，表面均匀发红，手术病理证实为高分化腺癌，浸润黏膜肌。0-Ⅱa+Ⅱc型是较多见的一种早期胃癌形态，周围隆起可由组织增生性间质反应所引起。图1B示胃窦前壁偏大弯侧黏膜隆起灶，中央轻度凹陷、发红。凹陷面出现结节状隆起的0-Ⅱc+Ⅱa型胃肿瘤大多为分化不良的胃癌。图1C示胃角浅凹陷型病变，表面见大小不一的类圆形黏膜岛，病灶前壁见清晰的0-Ⅱc延伸部分，手术病理证实为侵犯黏膜肌的印戒细胞癌。图1D示0-Ⅱa型早期胃癌的内镜超声所见，黏膜层(第二层)轻度增厚，呈不均匀低回声改变，黏膜下层连续。

图1 伴有浅表隆起的早期胃癌Fig 1 Early gastric cancer with superficial elevation

浅表平坦

0-Ⅱb型早期胃癌癌黏膜和周围正常黏膜几乎处于同一高度，时伴色泽不均和糜烂，典型者如图2A所示。随早期胃癌面积的扩大，容易产生不规则的隆起或凹陷，形成不同的内镜下形态。相对而言，分化不良的胃癌倾向于在侵蚀面积较大时仍保留较平整的表面。图2B所示病例中，可见病灶不规则发红，周围背景黏膜却呈明显萎缩、褪色，手术病理为黏膜内印戒细胞癌。发生于胃体皱襞中的早期胃癌容易被漏诊。图2C中的病灶表现为后壁褪色区域(箭头示)，病灶中央黏膜粗糙伴皱襞纠集，手术病理证实为中-低分化腺癌，浸润黏膜下层。0-Ⅱb型亦可为其他类型的早期胃癌向侧方蔓延的伴随表现，图2D显示了1例凹陷型早期胃癌边缘伴随的0-Ⅱb型改变，呈非常平坦的苍白褪色改变，与伴有规则血管网的正常黏膜形成清晰的边界(箭头示)。

图2 表面平坦的早期胃癌Fig 2 Early gastric cancer，flat type

浅表凹陷

0-Ⅱc型早期胃癌通常表现为浅表溃疡或平坦糜烂灶。图3A中的胃角病灶中央可见浅小溃疡形成，周围组织明显膨隆，膨隆与凹陷的大小不成比例，应疑为恶性。手术病理证实高分化腺癌，浸润黏膜肌。分化不良的胃癌大多起源于胃固有腺体，少数起于肠上皮化生黏膜，易以侵蚀方式向侧方浸润。图3B中胃窦小弯侧偏后壁的浅表侵蚀灶，表面无苔，边界清晰，手术病理示印戒细胞癌侵犯黏膜下层。图3C显示的胃窦小弯侧浅凹陷灶经表面靛胭脂染色，清晰显现病灶的边界及中央隆起的黏膜岛，手术病理证实为低分化腺癌浸润黏膜肌层。0-Ⅱc型早期胃癌可经历溃疡生成-修复-愈合-再生的恶性循环过程，当大片0-Ⅱc型癌黏膜表面出现较小溃疡时，称为0-Ⅱc+Ⅲ型，如图3D所示。

伴有皱襞改变

图3 浅表凹陷型早期胃癌Fig 3 Early gastric cancer，superficially depressed type

胃体部凹陷型胃癌产生的恶性皱襞变化包括变细、突然中断、杵状膨大、融合、僵直、肥厚等。向癌灶集中的皱襞前端突然变细，表面高低不平，称为“段差”，源于日本语。皱襞开始出现形态改变的边缘，即为正常黏膜被癌组织侵蚀的边界。图4A中的胃体0-Ⅱc灶伴有典型的皱襞变细(箭头示)，病理为黏膜内低分化腺癌。皱襞突然中断是胃体部凹陷型胃癌最常见的皱襞改变类型。图4B中，胃窦后壁可见排列错乱的皱襞(箭头示)，皱襞集中方向可见平坦发红的区域，病理证实为高分化黏膜内癌。皱襞末端杵状膨大通常由于癌组织深层浸润而产生，图4C中胃体大弯侵蚀灶，伴有典型的周围皱襞杵状膨大，病理示黏膜下层中分化腺癌。凹陷型胃癌恶性循环中经历的0-Ⅱc+Ⅲ/ⅡI+Ⅱc阶段，其0-Ⅱc部分的边界亦可伴有各种皱襞改变，而皱襞融合末端可位于0-Ⅱc灶边缘或其内部。图4D显示胃体下部0-Ⅱc+Ⅲ型病灶，覆有白苔的溃疡与中断的黏膜皱襞末端(箭头示)之间即为0-Ⅱc部分，病理示黏膜内中分化腺癌。

图4 伴有皱襞改变的早期胃癌Fig 4 Early gastric cancer with mucosal folds changes

浅表扩散型早期胃癌

浅表扩散型早期胃癌大多为0-Ⅱc型，边界常被低估。图5A显示某26岁胃溃疡患者在接受PPI治疗2个月后，内镜下溃疡灶完全愈合(箭头示)，呈现大片平坦苍白褪色区域，再次活检病理提示印戒细胞癌。图5B示同一患者的手术标本。图5C示某55岁患者的胃体部片状黏膜颗粒结节样变，黏膜背景褪色，中央伴有炎性小息肉样增生。图5D为同一患者的手术切除标本，示直径5 cm×7 cm的浅表扩散型早期胃癌，病理诊断黏液腺癌，侵及黏膜下层。

图5 浅表扩散型早期胃癌Fig 5 Early gastric cancer，superficially spreading type

早期胃癌分化类型与色泽改变

典型的分化良好的早期胃癌在内镜下色泽发红充血，尤其以0-Ⅱa型病变更为明显。图6A为胃窦0-Ⅱa型分化型胃癌的内镜下表现，表面喷洒靛胭脂染色。图6B为胃窦0-Ⅱa型分化型胃癌的内镜下表现，同时应用了FICE电子分光技术及靛胭脂染色。分化不良的早期胃癌其黏膜背景多呈苍白褪色改变，周边境界清楚，如图6C、6D所示。