腹腔镜手术治疗中晚期结直肠癌对比开腹手术的临床研究

周 正，杜云峰，孙劲文，宋立伟，鲁克宇，魏世东，姚 力

(煤炭总医院，北京100028)

已经侵出浆膜的中晚期结直肠癌是否仍为腹腔镜手术切除的适应证仍有争论［1，2］。我院及中日友好医院2001年10月～2011年2月腹腔镜切除大肠癌135例，其中切除中晚期结直肠癌57例，与同期开腹手术56例进行对比分析，探讨腹腔镜在已经侵出浆膜的中晚期结直肠癌治疗中的临床应用价值。本文同时初步探讨了腹腔镜联合其他微创技术治疗Ⅳ期大肠癌及急诊腹腔镜大肠癌切除的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 依据患者意愿选择手术方式，分为腹腔镜组和开腹手术组。腹腔镜组57例，男35例、女22例，平均年龄67.9岁，其中结肠癌39例、直肠癌18例，伴可切除肝转移3例、不可切除肝转移17例，限期手术51例、急诊手术6例，术后Dukes C、D分期病例分别为35、22例。开腹手术组56例，男34例、女22例，平均年龄66.8岁，其中结肠癌40例、直肠癌16例，伴可切除肝转移4例、不可切除肝转移16例，限期手术48例、急诊手术8例，术后Dukes C、D分期病例分别为34、22例。两组一般资料具有可比性。所有病例术前行腹部+盆腔64排螺旋CT增强扫描、结肠镜检查及手术后病理证实为恶性肿瘤并已经侵出大肠浆膜。

1.2 手术方法

1.2.1 原发肿瘤处理 根据术前检查资料结合术中腹腔镜探查判定肿瘤分期，先行处理结直肠原发肿瘤，手术在全麻下进行，腹腔镜组病例取浅截石位，采用四孔或五孔法。进腹腔后首先在已经侵出浆膜面的癌症部位喷医用化学胶隔离肿瘤表面，防止由于气腹和烟囱效应造成腹腔内转移或Trocar穿刺部位。乙状结肠癌、直肠癌切除时，在靠近肠系膜根部切开乙状结肠的右侧系膜，分离至右侧腹膜反折水平。沿着肠系膜下血管的走行清扫其周围淋巴结，用Ligasure或血管闭合夹高位离断夹闭肠系膜下血管。然后分离左侧的乙状结肠系膜至腹膜返折水平。在骶骨胛水平用超声刀进一步向下分离出骶前间隙。在腹膜返折水平下，沿直肠前方的腹会阴筋膜向下游离直肠前壁。沿直肠系膜侧壁与盆丛之间用超声刀锐性分离达肛提肌筋膜表面。在肿瘤下缘5 cm处裸化直肠系膜，腔镜下切断并闭合肠管。左下腹做5 cm小切口放入切口保护套并取出肠段，于肿瘤上缘10～14 cm处切断乙状结肠，移去标本。近端结肠置入吻合器钉舱，荷包缝合。回纳肠段，再建立气腹，肛门内置入吻合器，在腔镜下行直肠低位吻合。Miles手术:在游离直肠后于左下腹做5 cm小切口，取出肠段，于肿瘤上缘10～14 cm处切断乙状结肠，肛侧断端回纳腹腔，经会阴部手术取出，近侧断端造瘘。左半结肠癌和右半结肠癌也同样应用超声刀游离系膜，清扫血管周围淋巴结，上述同样方法离断相应血管，打开结肠侧腹膜，保护输尿管，将完全游离的肠管经置入切口的保护套拉出，行肠管常规切断、吻合。

1.2.2 肝转移癌腹腔镜的处理方法 依据术前CT、MRI等影像学三维成像检查结果，计算出肝转移癌体积和残余肝体积，结合手术中实时超声检查情况，及肝转移癌患者肝切除术后残余肝脏＜30%或硬化肝脏＜50%或转移癌灶分布广泛，判定已经不能够取得R0切除者。可切除肝转移病灶采用超声刀楔形切除，较大胆管及血管采用钛夹或血管夹夹闭，肿瘤放于标本袋中从辅助切口取出;对于不可切除肝转移病灶，采用腹腔镜二维影像直视下体外穿刺肝转移癌灶，行125I放射粒子植入、射频治疗、无水酒精注入、化疗药物粒子植入等处理方法。较体外影像学引导治疗更确切，无需开腹;较开腹治疗创伤更小，可以达到开腹手术的治疗效果。

1.2.3 急诊行腹腔镜结肠癌切除的方法 急诊手术采用直视下开口进入腹腔镜，如肠管水肿不明显，则将阑尾系膜从原先右侧腹壁戳孔拉出，从阑尾盲端开口伸入弗雷氏尿管冲洗清洁肠道，同时将弗雷氏尿管置于回盲瓣近端，充盈球囊，短期阻塞回肠内容进入结肠，有益于预防吻合口漏，可完成一期吻合;在梗阻近端明显水肿的情况下，封闭远断端，近断端拉出腹壁造瘘。

1.3 统计学方法 采用SPSS14.0统计软件，数据以s表示，方法采用χ2和t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较 两组均无术中死亡及围手术期死亡病例。详细结果见表1。

表1 腹腔镜组和开腹手术组围手术期临床资料比较(s)

表1 腹腔镜组和开腹手术组围手术期临床资料比较(s)

注:与开腹手术组比较，*P＜0.05，△P＜0.01

组别 n 手术时间(min) 术中出血量(mL)术后吗啡用量(mg)术后排气时间(h)术后下床时间(h) 术后住院日(d)开腹手术组 56 163±45 302±34 20.0±3.1 88.7±3.5 68.3±4.216.3±2.6腹腔镜组 57 183±58 129±80* 12.3±3.8△ 72.1±5.2△ 18.2±6.1* 8.2±2.5*

2.2 手术根治性及并发症比较 肿瘤根治性相关临床病理学比较结果提示两组病例完全可以达到相同的根治程度，见表2。腹腔镜组未见Trocar穿刺部位出现肿瘤的种植转移，有4例发生术后并发症(3例小切口感染、1例肠梗阻)，开腹组有7例发生并发症(4例切口感染、2例肠梗阻、1例吻合口出血)，显示腹腔镜组并发症较少(P＜0.05)。

2.3 手术不能切除肝转移癌灶的处理 对手术不能切除的肝转移癌灶，腹腔镜组(n=17)采用125I粒子植入、无水乙醇注射、靶向化疗、射频治疗分别为11、3、2、1例;开腹手术组(n=16)分别为8、3、3、2例。两组比较无显著差异。

3 讨论

腹腔镜结直肠切除术开展已近20 a，较传统开腹手术而言，具有创伤小、术后恢复快等优点，而且手术切除大肠范围、淋巴结清扫及术后患者长期生存率两种术式也无明显差异［3］。本研究结果表明，腹腔镜组在小切口、术中出血量、术后疼痛反应、术后排气时间、术后住院日等方面都明显优于传统手术组，显示腹腔镜手术对于人体的创伤要小于传统手术，更有利于患者从手术打击中恢复，这种微创观点已得到大家的广泛认同［3～6］。腹腔镜与开腹手术虽均会抑制机体的免疫系统，但相对于开腹手术而言，腹腔镜手术的影响要小得多，表明腹腔镜手术相对于传统手术方式在免疫保护上更具优势［7］。对于已经有同时性肝转移存在的Ⅳ期大肠癌的腹腔镜处理文献报告很少，本文结果提示，在实施腹腔镜大肠癌切除的同时，在腔镜下处理肝转移癌灶不需增加切口，转移癌灶显示更加清晰，对患者的创伤更小于术中开腹处理转移癌灶，微创意义明显。由于是同时性处理肝转移癌灶，其疗效也优于传统的后期穿刺处理方式。

表2 腹腔镜组和开腹手术组切除标本临床病理学比较(s)

表2 腹腔镜组和开腹手术组切除标本临床病理学比较(s)

组别 n 肿瘤大小(cm) 结肠标本长度(cm) 直肠标本长度(cm)直肠肿瘤远端长度(cm)淋巴结清扫数目(个)开腹手术组 56 3.9±1.4 16.1±2.8 15.4±2.9 3.2±1.0 12.9±6.2腹腔镜组 57 3.3±1.3 15.1±2.6 14.5±2.3 3.1±1.4 13.5±3.3

腹腔镜下视野的放大作用使解剖结构更易辨认，更容易在组织间隙进行分离，尤其是低位直肠癌的切除。常规手术较难显露的组织解剖可得到更清楚的显露，对淋巴结清扫也更容易处理。腹腔镜手术仍旧遵循传统根治手术的原则，即肿瘤根治仍然采用血管近端根部结扎、切除肠管两端边缘距离肿瘤不短于10 cm、完成必须的淋巴结清扫等。Franklin等［8，9］随机对照研究腹腔镜和开腹结直肠癌手术的结果认为，两者在肿瘤的切除范围、淋巴结切除数目以及各分期病例术后生存时间无显著差异。本文结果亦显示腹腔镜技术切除的结肠、直肠肿瘤标本长度、肿瘤近远端切缘的长度、清扫淋巴结的数目两组之间并无差异，腹腔镜手术完全可以达到肿瘤的根治性切除。近年来的文献报道亦多认为腹腔镜大肠癌的治疗手术适用于各期的癌症病例［1，2］。本研究我们的随访时间是6～38个月、平均22个月，也发现两种手术方式下患者生存率并无差异。

在腹腔镜条件下没有触觉且立体感较差，故非直视下的腹腔镜大肠癌切除手术在手术安全性方面还应该着重注意:①有重要血管相交，②有重要的管道经过，③有重要脏器毗邻，④手术意外多发生的部位。具体而言就是结肠各个部位动脉根部、结肠中动脉左右分叉处、左右输尿管与髂总动脉交叉点、结肠肝曲、脾曲、直肠髂前筋膜间隙和直肠膀胱(阴道后壁)间隙。手术操作中首先要做到辨明解剖标志，保证手术入路正确，在操作时建议使用超声刀以减少出血，使视野清楚。手术过程中如出现意外出血、肠道及其他管道损伤等，处理时遇到出血先用止血钳或消毒小纱布压迫止血，用吸引器迅速吸净渗血，在看清出血血管后应予结扎、缝扎或血管修补。对肠道损伤，最常见的是直肠下段损伤，如果属术后保留肠段要及时应用缝线修补后作灌气试验，保证修补确实可靠。

结肠直肠癌肝转移是结肠直肠癌患者最主要的死亡原因，发生率为50%～60%，其中约80%肝转移灶无法获得根治性切除［10］。对于不能够手术切除的肝转移癌灶，微创手术方式同期治疗同时性结直肠癌肝转移是一种可供选择的理想术式［11］。腹腔镜器械的发展使腹腔镜下肝病灶的切除更加安全、便利。对于不能够手术切除的同时性肝转移癌灶，目前主要的处理方法是125I放射粒子植入、化疗粒子植入、无水乙醇注射、射频治疗、P53基因注射等方法，各种方法均需要开腹直视下实施或者在CT、彩超影像设备引导下实施，均给患者带来不同程度的创伤。本研究是在腹腔镜二维影像直视下，体外穿刺或体内穿刺肝转移癌灶实施125I放射粒子植入、射频治疗、无水酒精注入、化疗粒子植入等处理方法，在腹腔镜大肠癌切除的基础上无需另行开腹，也无需追加麻醉完全可以达到开腹或影像引导穿刺治疗效果［12］。由于不增加腹部切口，手术时不受切口的限制，解决了手术切口难于同时行一期手术的困难，充分体现了“微创技术”的优点。此外，在腹腔镜直视下肝转移癌灶穿刺较体外影像学引导治疗靶向穿刺更确切，有利于放射粒子的靶点和粒子排布更准确，有利于对肝转移癌灶的各种处理。

腹腔镜下行中晚期结直肠癌切除术在手术安全性、术后近期疗效、微创等方面都较开腹手术有较明显的优势，腹腔镜结直肠癌根治术远期疗效与开腹手术相似。腹腔镜下能够完成传统直视下处理大肠外转移癌灶的各种方法，且更具优势。急诊腹腔镜大肠癌切除的文献报道很少，本文病例较少，是否较开腹手术更具优势，尚需要进一步研究。

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