应用颅骨锁一期整复颅骨凹陷粉碎性骨折的探讨

邹 青，朱占胜，吴明灿，罗国才，姚 远，杨 勇

(1松滋市人民医院，湖北松滋434200;2长江大学附属第一医院;3长江大学临床医学院)

颅骨凹陷粉碎性骨折临床常见，过去通常采用的手术方式是一期去除碎骨片，3～6个月后行二期颅骨修补术。本文收集2006年5月～2010年5月长江大学附属第一医院和松滋市人民医院神经外科应用颅骨锁行一期整复42例颅骨凹陷粉碎性骨折的病例资料，效果良好，现就手术方法、优点及注意事项探讨如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 42例中男26例、女16例，年龄4～62岁、平均36.9岁。入院格拉斯哥昏迷分级(GCS)9～12分24例，13～15分18例。患者临床表现为单侧肢体不同程度偏瘫4例，失语2例，癫痫发作6例，脑脊液鼻漏2例，余下表现为头痛、恶心呕吐等症状。骨折处有开放性伤口8例。

1.2 辅助检查 本组手术前均行头颅CT检查，部分行CT3D重建(图1)，其中单纯性凹陷粉碎性颅骨骨折16例，合并硬膜外血肿12例，局限性脑挫裂伤10例，局限性脑挫裂伤合并硬膜下血肿4例。骨折位于眶额部4例，额部16例，颞部8例，顶部6例，顶枕部8例。骨折片为4～9片不等，凹陷范围3 cm×4 cm～7 cm×12 cm，下陷深度0.8～1.5 cm。

图1 病例1术前CT3D重建

1.3 手术时机及手术方式 伤后6 h内手术8例，7～12 h手术9例，13～24 h手术11例，25～72 h手术8例，4～7 d手术4例，8～15 d手术2例。手术在全身麻醉下进行，根据伤口及颅骨凹陷情况设计手术皮瓣，常规选择游离颅骨瓣进行开颅术。自骨膜层游离皮、肌瓣，小心分离粉碎的骨片与骨膜之间的粘连，尽量保留骨膜。在骨折处用神经剥离子紧贴骨折内板下分离，用咬骨钳撬起骨折片。骨折处与正常颅骨边缘无间隙的部分病例需在正常颅骨紧贴骨折处钻孔1～4枚，线锯锯开后撬起凹陷骨瓣。对于跨矢状窦的骨片应在充分暴露手术野、备血充足的前提下小心取出，以免发生大出血。骨折片置庆大霉素生理盐水中保存备用，如有开放性伤口，彻底清创，创面反复用双氧水及庆大霉素生理盐水冲洗，骨折片置碘伏浸泡10 min。清除硬膜外血肿，剪开硬脑膜探查，清除硬膜下血肿及局限性脑挫裂伤，观察脑张力及搏动情况，如张力不高，止血，缝合、悬吊硬脑膜时预留颅骨锁底片宽度，两侧各悬吊硬脑膜一针备用，待颅骨锁固定后打结。选取最大的骨折片作骨瓣中心，按骨窗形态用整合塑形骨折片，骨瓣中心的骨碎片在骨折线交汇处用颅骨锁固定，如内、外板分离、破碎，亦可选用较大的内板或外板作为支撑骨片。将已塑形好的颅骨与骨窗边缘用颅骨锁固定，固定处骨片上用咬骨钳垂直咬一约0.5 cm的凹槽，使颅骨锁固定牢靠。特殊部位用钛连接片固定，骨孔用骨屑填塞，骨膜复位。本组应用颅骨锁3～7枚、平均4.2枚。术后常规脱水、预防感染及神经营养治疗，复查头颅CT和CT3D重建。

2 结果

本组患者术后伤口愈合良好，未出现排异反应、皮下积液、切口感染、脑脊液漏等并发症。手术后患者复查头颅CT3D重建颅骨锁形态清晰可见，未发现明显的伪影，均显示骨折固定良好，颅骨内、外板平整，基本恢复颅腔生理弧度和形状(图2)。随访0.5～2 a，所有病例头部外形两侧对称，手触骨瓣不活动，无局部不适感，骨瓣无膨隆、移位或下陷。摄X线片和CT复查显示有纤维骨痂生长，骨折线模糊，仅遗留颅骨钻孔未闭，无瓣吸收及坏死现象。骨瓣密度与正常颅骨一致。

图2 病例1术后CT3D重建

3 讨论

颅骨修补以自身颅骨最好，它既能满足植入的生理要求，减少人工材料引起的术后并发症等不足，又可恢复原貌，外观自然、良好，还可消除因人工材料修补产生的心理负担，术后不影响影像学检查，且可降低患者的治疗费用，是颅骨修补的首选材料［1］。近年来有作者采用EC耳胶、丝线或钢丝、颅骨固定钉、钛连接片等固定碎骨片后回复骨瓣［2～6］。选用丝线或钢线、钛板固定手术过程繁琐，很费时，固定也不够确切。有报道［7，8］表明颅骨锁固定操作简便，较丝线、钢线或钛板固定更为快捷牢固。最近也有作者［9］将颅骨锁应用于开放性颅骨凹陷骨折内固定中，效果良好。本组患者治疗中均采用颅骨锁，最大限度固定各个碎骨片，尽可能达到解剖复位。

颅骨锁为钛金属材料，组织相容性好，无排异性，在治疗凹陷粉碎性颅骨骨折中有以下几个优点:①操作相对简单、省时、安全;②使用自身颅骨修补，避免排异反应，更符合生理，消除患者因人工材料修补产生的心理负担;③一期手术，避免再次行颅骨修补，节约医疗费用，尤其适用于小儿，减少颅骨缺损对小儿身心的影响［1］;④符合颅骨的生理构造，能很好恢复颅骨外形;⑤与传统的钢丝(丝线)、钛连接片固定比较，抗张力更强，并且对于骨折碎片较多的、骨折程度较重的凹陷骨折，钢丝、钛连接片固定较为困难的病例也能达到固定的作用，有时利用颅骨外板或内板亦可达到塑形的目的;⑥由于颅骨锁为钛金属材料，不影响X线、CT、MRI检查。

颅骨锁在凹陷粉碎性颅骨骨折整复过程中应注意以下事项:①术前、术中判断颅内压是否适合一期整复，特别对于合并有脑挫裂伤、硬膜下血肿的患者，应待病情稳定，复查CT血肿无扩大，水肿不显著，中线结构移位不明显，术中清除血肿后脑组织张力不高，才考虑行一期整复术，否则只能行去骨瓣减压术，以确保患者的安全。本组合并有脑挫裂伤患者，挫裂伤均较局限，术前神志清楚，颅内压增高症状不重，4例局限性脑挫裂伤合并硬膜下血肿4例均于受伤4 d后手术，并且血肿量不超过10 mL;②对于开放性颅骨粉碎性凹陷性骨折的病例，如污染不重，亦可考虑行一期复位，但应彻底清创，创面反复用双氧水及庆大霉素生理盐水冲洗，骨折片置碘伏浸泡10 min，对于有脑脊液漏的患者，应注意硬脑膜的修复，术后加强抗炎治疗，严重污染者尽量不作一期修复手术，本组骨折处有开放性伤口8例，脑脊液鼻漏2例，经上处理，术后均无脑脊液漏和感染发生;③因颅骨锁底片有一定的厚度和宽度，放置在骨窗沿时可使硬脑膜与颅骨内板剥离而导致术后硬膜外血肿的发生，术中在骨窗沿选好固定点后(一般选择对应的骨折交汇处固定点2～4处)，悬吊硬脑膜时预留颅骨锁底片宽度，两侧各悬吊硬脑膜一针备用，待颅骨锁固定后打结，本组均未出现术后硬膜外血肿;⑤术中如骨折处与骨窗沿有间隙，可用神经剥离子紧贴骨折内板下分离，用咬骨钳撬起骨折片，如骨折处与正常颅骨边缘无间隙的部分病例需在正常颅骨紧贴骨折处钻孔，对于儿童病例，可先试用骨膜剥离器撬起骨折处，否则只能用线锯锯开后撬起凹陷骨瓣，尽量不用咬骨钳咬除骨窗边缘，减少颅骨缺损的范围。

总之，应用颅骨锁一期修复颅骨粉碎性凹陷性骨折是一种简单、安全、有效的方法，而且避免再次手术，具有术后并发症少，效果好等优点，值得推广应用。

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