巨细胞病毒、柯萨奇病毒及EB病毒混合感染性肝炎临床特征

蔡尚原，张长青，雷 鹏，冯应华，阮秀花

开封市传染病医院，河南开封475001

肝炎是临床常见病和多发病，目前，我国仍以乙型病毒性肝炎和丙型肝炎为主，但还有一些原因不明的肝炎，除酒精性肝炎和药物性肝炎外，其他病毒引起的肝炎也较常见，如巨细胞病毒(CMV)、柯萨奇病毒(COXV)和EB病毒(EBV)等，但它们混合感染引起的肝炎相对较少见，在最近5年中，我院共检出30例，其临床表现有一定的特殊性，如发烧时间长，黄疸明显且消退较慢等，现分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 30例患者均为我院2005年1月～2010年1月收治的住院患者，男20例，女10例，年龄最大17岁，最小5岁，平均年龄(12±3．5)岁，均为急性发病，并排除嗜肝病毒性肝炎、药物性肝炎及遗传性肝病。

1．2 检测方法 所有患者检测嗜肝病毒、血清铜铁含量，均检测抗-CMV-IgM及IgG、抗-COX-IgM及IgG、抗-EBV-IgM及IgG，采用ELISA法，试剂盒由北京科斯塔生物技术有限公司生产，按说明书操作。

1．3 确诊标准 所有患者均进行最少2次三种病毒的IgM和IgG检测，符合下列一项者为确诊病例:①IgM阳性者;②IgM有阴性转为阳性者;③IgG双份血清增加4倍以上者。

1．4 临床诊断及治疗 30例确诊患者，肝炎合并上呼吸道感染者18例，急性气管炎和急性支气管肺炎3例，神经系统损伤2例，心肌损伤2例，急性造血功能衰竭2例(1例死亡，1例骨髓移植)，单纯性血小板减少(＜25×1012/L)2例，神经系统损伤2例，心肌损伤2例，出现皮疹者2例。

确诊为CMV、COXV及EBV混合感染的患者，均采用更昔洛韦抗病毒治疗，同时应用复方甘草甜素和复合维生素B治疗，疗程为症状体征消失、肝功正常及IgM滴度下降2倍以上再应用1周，并密切观察血常规和肾功能的变化。出现合并症者应用相应的治疗药物。

2 结果

2．1 临床特征 本组病例由CMV、COXV及EBV混合感染而引起的病毒性肝炎，发病年龄组较一般儿童肝炎偏大;发烧在2周以上者占60%(18/30)，最长的病例达56 d，最高体温39．8℃;血清总胆红素＞171 μmol/L者为53%(16/30)，最高达532 μmol/L;ALT＞400 U/L者为73%(22/30)，最高达3 258 U/L;AST＞400 U/L者为53%(16/30)，出现合并症者为33% (10/30)，急性重型肝炎3例，通过血浆置换和内科综合治疗均治愈;骨髓移植1例;因急性造血功能衰竭死亡1例。本组病例显示，发烧、高黄疸和出现合并症主要以CMV与COXV、CMV与COXV及EBV混合感染为主(见表1)。

2．2 临床转归 30例患者因急性造血功能衰竭死亡1例，4例出现肝功能反复异常，25例痊愈，复发2例。平均疗程45 d。出现合并症的患者疗程相对延长，但没有遗留后遗症。

表1 感染类型及临床特征Tab 1 Types of infection and Clinical features

3 讨论

儿童病毒性肝炎，在我国仍以HAV和HBV感染为主，其次是CMV性肝炎，这主要是因为HBV和CMV易母婴传播［1］。CMV引起的肝炎，主要表现为黄疸消退延迟，大便颜色变浅，肝脾肿大及肝功能异常。COXV引起的肝炎临床表现类似HAV肝炎，预后良好。CMV引起的肝炎，表现为年龄跨度大，消化道症状明显且肝损伤较重。COXV及EBV感染引起的肝炎均有报道可以引起慢性肝炎及肝硬化。

从发病机制分析，EBV引起肝损伤主要是EBV感染肝细胞后，脂质过氧化反应产生的自由基亢进，从而产生毒性作用，而病毒本身没有直接的杀伤作用［2］; CMV引起的肝炎不仅有病毒的直接损害，而且也与细胞免疫反应有关;COXV引起肝损伤的机制，不是十分明确。

CMV、COXV及EBV混合感染性肝炎的治疗，要以更昔洛韦抗病毒为基础，同时加用保肝和退黄药物，疗程要长，因巨细胞病毒具有潜伏-活化的特性，一旦感染，将终身存在于体内［3］。在治疗过程中，要密切观察血常规和肾功能，因更昔洛韦具有骨髓抑制的副作用，而病毒可以作为抗原激活T淋巴细胞增殖，并识别具有抗原表达的造血细胞而发生自身免疫反应，导致骨髓衰竭［4］;也可因病毒对造血干细胞直接破坏或同时感染骨髓基质细胞，破坏造血微环境而影响骨髓的造血功能。在本组病例中，因为我们检测的是IgM，会受到很多因素的影响，出现假阴性和假阳性，特别是类风湿因子和其他病毒的合并感染，在以后的研究中进行PCR-DNA的检测。

总之，在临床工作中，遇到非嗜肝病毒性肝炎，要检测CMV、COXV及EBV，对它们的混合感染性肝炎，要注意严重的并发症和长疗程治疗。

［1］Zhan RE，Li XQ，Cao GX．Analysis of 363 children with virus hepatitis［J］．Chin J Infect Dis，2000，18(2):130-131．

詹镕蛾，李秀琴，曹国兴．小儿病毒性肝炎363例分析［J］．中华传染病杂志，2000，18(2):130-131．

［2］Canovic P，Gajovic O，Todorovic Z，et al．Epstein-Barvirus hepatitis associated with icterus-a case report［J］．Med Pregl，2006，59(3): 179-182．

［3］Fang F．View about the diagnosis，treatment and prevention of child’s cytomegalovirus diseases［J］．Int J Pediatr，2006，33(2):143-145．

方峰．关于儿童巨细胞病毒感染性疾病诊断与防治的几点认识［J］．国际儿科杂志，2006，33(2):143-145．

［4］Johnston JH．Management of vesicoureteric reflux［M］．Vol 10．London:Williams，1984:103-104．