早期胃癌中凹陷型比率的临床分析

李 晨，吴云林，朱燕华，郭 滟，蔚 青，吴 巍，陈佩璐，程时丹

上海交通大学医学院附属瑞金医院1．消化内科;2．病理科，上海200025

胃癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其致死率居所有恶性肿瘤的第二位［1-2］。我国是胃癌的高发国家，但是多年来早期胃癌研究滞后。上海交通大学医学院附属瑞金医院等十家医院组成的上海早期胃癌协作组在241 782例患者的胃癌筛查中(1995～2005年间)，早期胃癌手术率为9．61%［3］，认为这是代表上海医院的普遍情况。据研究表明，进展期胃癌的5年生存率＜20%［4］;而早期胃癌治疗后的5年生存率可达到80%～90%［5］，说明胃癌早期发现的重要性。大量的临床实践提示，胃镜检查仍是诊断胃癌的首选方法，通过加强门诊病人的筛查，内镜操作人员不断积累经验，有望提高对于各种形态的早期胃癌的识别能力。丸山雅一［6］特别强调早期胃癌诊断必须注意与胃溃疡鉴别，即高度警惕凹陷型病灶，因为早期胃癌往往表现为浅凹陷型溃疡或浅糜烂。本文报道上海交通大学医学院附属瑞金医院在近4年间经手术证实的早期胃癌中凹陷型的比率，了解其在早期胃癌中的地位。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2007年1月～2010年12月间，上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科的内镜操作专业人员经过专科学习和训练，重视对早期胃癌病灶的识别;放射科钡餐筛查发现的胃癌可疑患者亦经内镜再次检查证实。为了正确了解胃癌的浸润深度，所有胃癌患者均施行普外科或腹腔镜外科手术治疗。4年间共施行胃癌根治术2 431例，其中病理证实早期胃癌466例，男303例，女163例，年龄23～84岁，平均年龄58岁。

1．2 胃癌分型标准 胃癌形态及病理分类参照日本消化内镜学会［7］及巴黎浅表肿瘤形态学分类标准［8］。

1．3 统计学方法 采用SAS 8．1统计分析系统进行数据整理及处理。分类数据以例数和构成比描述，构成比间的比较采用CMH卡方检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2007年～2010年间早期胃癌手术率 4年间共实施胃癌根治术2 431例，其中手术病理证实早期胃癌466例，占胃癌手术患者的19．17%，表1为4年间的胃癌手术例数及早期胃癌比率。图1为某女性患者，27岁，内镜下示溃疡瘢痕样凹陷病灶、多次活检病理阴性后应用共聚焦激光显微内镜发现疑似胃癌组织，活检证实胃癌后手术切除的标本及病理检查结果。

表1 2007年～2010年间2 431例胃癌手术结果Tab 1 The surgical results of 2 431 patients w ith gastric cancer from 2007 to 2010

图1 凹陷型早期胃癌1例 A:胃镜检查，胃体下部小弯见溃疡愈合后瘢痕样病灶，周边黏膜不规则纠集伴小息肉样增生;B:共聚焦激光显微内镜检查(CLE)，正常腺体完全消失，可见高度异型腺体呈不规则小腺管状及散在浸润，符合分化不良性胃癌表现;C:大体标本，胃体小弯侧浅凹陷型病灶，直径2 cm×2．5 cm;D:病理诊断，黏膜内低分化腺癌，局部印戒细胞癌Fig 1 One case of depressed type early gastric cancer A:Gastroscopy，a ulcer healing-liked lesion was observed on the inferior part of gastric body around lesser curvature with gathered mucosa and sarcomyces around;B:Confocal laser endomicroscopy(CLE)，normal glands vanished with the present of highly allotypic glands，which conformed to the manifestation of poorly differentiated gastric cancer;C:Macroscopic view of the lesion，a superficial depressed lesion was noted on the lesser gastric curvature measuring 2 cm by 2．5 cm in diameter;D: Pathology，poorly differentiated adenocarcinoma confined to stratum mucosum with sporadic signet-ring cells

2．2 466例早期胃癌形态分型、浸润深度及淋巴结转移情况 表2为466例早期胃癌形态分型及相应淋巴结转移情况，其中表浅凹陷的Ⅱc型278例(59．66%)，以较深凹陷或溃疡为主的Ⅲ型83例(17．81%)，复合凹陷型8例(1．72%)，凹陷型早期胃癌共计369例，占全组的79．18%。本组患者中黏膜内癌 274例 (58．80%)，黏膜下层癌 192例(41．20%)。不同大体分型间的淋巴结转移率差异有统计学意义(P＜0．0001)，其中Ⅲ型早期胃癌的淋巴结转移率高达30．12%。

3 讨论

本文报道4年间经门诊及内镜筛查后检出的2 431例胃癌患者，经手术证实早期胃癌466例，占所有胃癌手术者的19．17%，与上海十家医院9．61%的早期胃癌手术率相比有了明显提高，表明只要重视对早期胃癌病灶的识别，通过加强门诊筛查也能提高早期胃癌手术率［3］。

表2 2007年～2010年早期胃癌大体分型及相应淋巴结转移情况Tab 2 The gross classification and lym phatic metastasis of the EGC patients from 2007～2010

提高早期胃癌手术率的关键是术前的正确诊断。毋庸置疑，近30年来，消化内科特别是消化内镜临床工作者在学习日本胃癌诊断经验方面有所进步，从术前准备使用胃腔去泡剂，乃至胃腔的规范化观察以及病灶的多块多方向活检的水平有了明显提高。同时亦加强了胃癌前期疾病(如萎缩性胃炎、胃溃疡、残胃、胃息肉等)及胃癌前期病变(如胃黏膜上皮内瘤变)的规范化随访复查。

根据日本学者Sakita的报道［9］，早期胃癌往往以Ⅱc型多见，约占早期胃癌的3/4。本次研究中Ⅱc型早期胃癌占59．66%，Ⅲ型早期胃癌占17．80%，复合凹陷型早期胃癌占1．72%，凹陷型早期胃癌总计达369例，占全组的79．18%，与日本报道相似，因此应该特别重视对凹陷型病灶的识别。中村恭一［10］提出的年龄、部位和分化程度间关系的胃癌三角的理论，对于年轻女性的胃体部溃疡病变，中年患者的胃角、胃窦体交界部病变以及老年患者胃窦部溃疡病变应该引起足够重视，多块多方向活检和定期随访至关重要。

Hosokawa等［11］对3 672例胃镜检查正常的患者间隔1～3年后复查胃镜，共检出32例(0．9%)胃癌;其中年龄60～90岁，存在显著黏膜萎缩的患者，胃镜复查中检出胃癌的比例达2．7%，可见胃镜的临床随访复查的重要性。一般来说，此检出的胃癌患者，部分是原先的漏诊者，部分为新生癌。应该强调普通慢性萎缩性胃炎患者每1～2年复查胃镜1次;胃溃疡、胃糜烂或胃黏膜呈结节样、颗粒样或粗糙变者，尤其是活组织病理检查中存在不同程度上皮内瘤变者更应缩短复查间隔，每2～5个月就应行胃镜复查，努力发现胃癌及癌前病变［12-13］。

随着胃黏膜细微形态改变对早期胃癌诊断重要性的深入研究，共聚焦激光显微内镜(confocal laser endomicroscopy，CLE)的作用受到临床工作者的普遍关注。Kitabatake等［14］对27例早期胃癌的患者进行共聚焦内镜检查，胃癌组织的共聚焦内镜特点为腺体和黏膜微血管排列不规则，结果显示共聚焦图像与组织学图像对应性好，诊断准确率达94．2%。Hurlstone等［15］在一项随机对照研究中染色内镜联用共聚焦内镜、单纯染色内镜对慢性溃疡性结肠炎患者的上皮内瘤变检出率进行比较，发现前者较后者可显著提高上皮内瘤变的检出，同时减少进行不必要的活检。

识别凹陷型早期胃癌的重要性在于其极易误诊为溃疡或糜烂灶。仔细观察此类病变的边缘及环堤可获取重要线索，如结节、颗粒、粗糙、不规则锯状线缘及凹陷底部欠平整等。另外Ⅲ型早期胃癌病灶边缘常有类Ⅱc型灶，单纯的Ⅲ型早期胃癌少见［6］。细川治［16］报道6年间内镜胃癌漏诊率为26%，其中大多为男性病人，病灶类型常为凹陷型。本研究中4年间手术证实的早期胃癌大多亦为凹陷型的。吴云林等［17］报道的35例漏诊胃癌患者中，表现为溃疡型22例，糜烂型3例，占漏诊总数的71．4%，这应该引为警惕。

多学科协作是提高胃癌早期诊断水平的重要途径。胃镜检查发现疑似病灶，但活检病理学检查未能证实胃癌时，应行胃气钡双重对比造影术，或仿真CT胃镜检查，有望对胃癌诊断提供有力佐证。如胃镜下确认病灶，活检病理示高级别上皮内瘤变，多科会诊讨论后可考虑行手术探查，术后病灶行系列切片病理学检查结果表明大多为胃癌，且相当部分为早期胃癌［18］。

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