铜陵市安铜办社区慢性病的人性化管理

汪玉红

对病人的人性化管理是以人为本，以病人为中心，消除疾病痛苦，恢复健康，满足病人身心需求的一种服务理念［1］，是优质服务的体系。随着我国卫生体制的改革，社区卫生服务体系已逐步完善。由于慢性病发展慢，症状不突出，不能引起居民的足够重视，所以慢性病管理是社区卫生服务工作的重点和难点。针对这种情况，我们在对慢性病管理时，着重强调以人为本，给予人性化感动服务，视病人如家人，给予关心和帮助，建立良好的医患关系，恢复健康，提高生活质量，并针对患者实际情况采取相应的措施，取得较好效果，现报告如下。

1 基本概况

我社区地处安庆怀宁县，属于铜陵郊区，距安庆市约20公里，交通及不方便。居民4 100人，50岁以上者占56%，其中女性多于男性。他们文化程度低，经济条件一般，严重缺乏对疾病的认识性，普遍存在小病能忍则忍，导致一体多病，防患意识薄弱。据调查:高血压约1 529人，糖尿病392人，肺部异常约38人，其中82%为老年人，就诊率仅有48%。多数居民不了解社区医疗服务的性能，甚至存在很大的偏见。在他们的意识中有病就得去大医院，对社区医务人员不信任。因此，社区慢性病管理面临着严峻的问题。

2 管理措施

2.1 加强慢性病卫生服务能力，提高团队整体服务水平 社区卫生服务中心现有主治以上医师8名，护士14名(主管护师4名，护师8名，护士2名)，设有内、外、妇、儿科及中医科，辅助科室有化验室、B超室、心电图室和放射科。住院病床有20张。医疗设备较齐全，药房中西药兼有。医护人员团结协作，努力学习业务，善于奉献精神，树立白衣天使形象。主动与病人沟通，为病人着想，关心同情病人，随时提供帮助，增加居民对社区卫生服务的了解和信赖。

2.2 主动上门服务，收集信息 社区卫生服务需从以往“坐堂行医”向“主动上门”服务转变，走进每一户。每周派6人分2组逐户家访，根据不同层次的文化程度、家庭背景、经济条件的人群，给予相应疾病的相关知识宣传，并通过门诊、义诊、体检、专项调查、筛选并汇集有关信息，掌握第一手资料，发现慢性病人及高危人群。每年进行一次全套体检，且专设老年体检项目。帮助居民尽早发现疾病，赢得早治疗的机会，减少并发症。社区慢性病情况，见表1。

表1 社区慢性病统计

2.3 整理资料，建立健康档案 我社区慢性病主要有高血压、糖尿病、肺部异常疾病，而肿瘤病人暂只进行发病登记和报告为主的信息管理。对有慢性病的居民及其家庭成员建立书面档案、卡片、电子档案，进行信息化管理，定期记录其血压、血糖、胸片检查及其他健康状况，了解病情的动态。

2.4 建立随访小组，定期体检 对于慢性病高危人群，监测资料记入健康档案。坚持门诊测血压、测血糖，鼓励定期体检，对发现慢性病相关危险因素，进行危险性评估。做到早发现，早控制。例如:空腹血糖4.8～6.1 mmol/L者，每年一次测血糖;空腹血糖6.1～7.0 mmol/L者，3个月后随访;空腹血糖＞7.0 mmol/L，3 d后复查仍高者，建议转诊。血压高于130/90 mmHg应连续测血压3个月以上。对于慢性病人，定期或不定期上门服务。电话跟踪随访，有效访问率达98%以上，做好记录和评估、指导、督促并干预患者的康复治疗，减少或推迟并发症、后遗症。

2.5 加强医患沟通，建构和谐心灵［2］提倡医患一家，融洽医患关系，主动与病人及其家属交流，语言要尽量通俗易懂。用座谈、聊天、拉家常等方式，有目的与病人接触，谈心，给予亲人般的关怀，使其产生信任感，愿意说出心里话，能掌握其心理状态，因势利导，引导患者，进行健康情绪培养［3］。通过心理沟通和心理指导，防止意外发生。介绍高血压低脂低盐饮食和糖尿病饮食，指导肺结核病人卫生用餐习惯，嘱咐家属参与督促。手把手地教会病人测血压、测血糖，对长期治疗的糖尿病患者，详细介绍自我注射胰岛素及口服降糖药的方法及注意事项并随时电话随访。让病人感到不孤单，有被关爱的感觉，从而增加了治疗康复的信心。必要时启动临终关怀项目，给予其亲情式的关怀，真正体现社区卫生服务的人性化。

2.6 开展卫生宣教活动，提高防病知识水平 通过健康教育大课堂，发健康教育宣传材料、访谈、电视、网络媒体宣传［4］等多样化教育形式:定期举行慢性病防治讲座，大力宣传疾病相关知识，讲解疾病的病因，使居民了解不平衡膳食、吸烟、饮酒是引发慢性病的根本危险因素及病从口入的道理，帮助居民改变不良生活习惯，提高防病健康知识。据统计，经过教育约84%的居民已调整了不健康的饮食习惯。

2.7 建立家庭病床，提供必要的诊疗和卫生服务 社区护士配合慢性病防治专职医师和全科医师，根据病人的个体情况，选择性地采取药物、心理、生理诊疗手段，控制患者的病情发展，且药品实行“零利润”，减轻病人的经济负担。鼓励规则用药，做好家属的知识宣教，指导家属、亲朋调整心态，怎样面对病人、怎样理解病人的情绪反应、怎样与病人进行良好的沟通，耐心倾听病人的感受和想法，让病人把深层的思想倾诉出来，使家属与医护人员一起帮助调动病人与疾病抗争的信心，让病人感受到家庭、社会的理解和支持，促进病人使用积极的策略［5］。重视心理疏导，鼓励病人坚定战胜疾病，早日康复的信心。我社区每年家庭病床51例，暂无重症病例。

3 结果

人性化管理实施后，居民对社区服务信任度、疾病的知晓率、调整生活习惯和饮食、就诊率和治疗率均明显高于实施前，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 慢性病人性化管理实施前后效果评价(%)

4 体会

我社区实施慢性病人性化管理刚步入初期阶段，在上级机构的指导下，对慢性病干预以社区为主，以家庭为辅，得到了居民的欢迎和认可，慢性病患者治疗依从性和就医率达95%以上。慢性病人性化管理是以方便、诊治费用低、全程连续性的人性化关怀为原则，帮助慢性病病人坚持治疗，增强战胜疾病信心，合理饮食，减轻疾病，恢复健康，提高生命质量，是社区卫生服务的神圣职责。

［1］苏敏谊.人文关怀成为护理事业的主要旋律［J］.广东省护理管理，2003，(1):46.

［2］蔡 潜.感悟卫生［M］.长春:吉林科学技术出版社，2010:70.

［3］张艳芬，池云芳，杜恩起，等.1994－2005年我国胃食管反流病误诊情况文献分析［J］.中国误诊学杂志，2008，8(1):71-72.

［4］吕姿之.教育健康与促进［M］.第2版，北京:北京医科大学出版社，2002:45.

［5］吴永贤.恶性肿瘤病人的心理问题及护理对策［J］.社区学杂志，2010，8(23):77.