临床肺部感染评分干预对VAP患者的疗效观察

赵 奎

呼吸机相关肺炎(VAP)是机械通气过程中最常见的并发症，有效地使用抗生素治疗是救治成功的关键，抗生素选择恰当、使用及时、更换时机等因素往往决定患者的预后。近年来，临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)不仅用于VAP发病的早期诊断，而且作为一种临床指标用于评价 VAP的治疗及预后。2005年美国胸科协会(ATS)和感染病协会(IDSA)在HAP和VAP指南中提出，CPIS可以用于协助肺部感染的诊断和指导抗生素的调整［1］。我院2006年4月～2010年12月对入住ICU的机械通气病例225例(VAP 56例)，应用CPIS干预VAP患者抗生素选择取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2007年4月～2011年12月入住ICU的机械通气病例225例，符合诊断标准和排除标准的VAP患者56例，其中男34例，女22例，年龄20～79岁，平均年龄(58.6 ±12.6)岁。

1.2 方法 (1)入选标准:VAP的诊断标准:在患者入院超过72 h、使用机械通气后出现新的或进行性的肺部浸润，并至少具有以下2项:①体温＞38℃或＜36℃;②白细胞＞10×1012/L或＜4×109/L;③支气管分泌物呈脓性。(2)排除标准:①拒绝在知情同意书上签字、不合作或不能完成者;②获得性免疫缺陷病毒(HIV)感染者;③细胞毒药物引起白细胞和中性粒细胞减少。所有入选患者常规血常规、肝肾功能、血气分析等检查，在应用抗生素前送痰培养及药物敏感试验。(3)临床肺部感染评分标准(CPIS):参照Pugin J教授等编制的国际通用标准设计表格［2］，填写并计算评分。入选符合诊断标准和上述排除标准的VAP患者56例，随机分为2组:A组(评分组)28例，计算CPIS，CPIS大于6分者抗生素选择策略采用降阶梯治疗方案，CPIS小于6分者采用常规升级治疗方案。B组(常规组)28例，按常规自然决定抗生素的选择和疗程。比较2组患者抗生素使用疗程、病死率、平均ICU停留时间和病死率治疗恰当率(%)及真菌定植发生率等。将同一部位标本(痰液、尿液、粪便等)连续2次镜检或不同部位标本镜检出同一真菌定为真菌定植，计算发生率。

2 结果

经治疗，2组患者抗生素使用疗程、病死率、治疗恰当率、真菌定植发生率、平均住院时间、并发症控制时间，差异有显著性(P＜0.05)。见表1。

3 讨论

呼吸机相关性肺炎是重症监护病房(ICU)最常见的医院感染性疾病，在接受呼吸机治疗超过48 h的患者中发生率约为10% ～20% ，病死率约为24% ～50% ，其中多重耐药菌感染者病死率甚至可高达76%。此外，VAP还可导致患者住院时间延长和医疗费用增加［2-4］。1991年Pugin等［5］首先提出了临床肺部感染评分的概念，最早应用于肺部感染的抗生素的调整及预测呼吸机相关性肺炎的预后，是一项综合了临床、影像和微生物学标准等来评估感染严重程度的评分系统，这些指标包括:体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合指数、胸部X线片、肺部浸润进展及气管内吸取物微生物培养等指标的综合评分，最高分为12分，对诊断、治疗和评价肺炎患者有一定的意义。VAP患者的CPIS分值与病情严重程度和预后密切相关。近年来CPIS不仅用于VAP发病的早期诊断，而且作为一种临床指标用于评价危重患者的治疗及预后［6］。

本资料结果显示，在评分干预组中临床肺部感染评分大于6分者抗生素选择采用降阶梯治疗方案，及时恰当充分的抗菌治疗可以缩短VAP治疗时间，降低病死率 ，同时显示两组患者抗生素使用疗程、真菌定植发生率、并发症控制时间，平均住院日间差异有显著性意义，本研究仅观察了真菌定植的发生率，常规组明显多于评分组，因为真菌定植是真菌感染发生的必要条件，而同一部位连续两次或两个不同部位证实同一种真菌定植往往是感染的前奏，因此推理进行临床肺部感染评分干预抗生素的选择可能减少深部真菌感染的发生。

总之，VAP应用适当的评分系统指导治疗，有助于及时鉴别危重患者，加强医疗措施的针对性。近年来CPIS不仅用于VAP发病的早期诊断，而且作为一种临床指标用于评价危重患者的治疗及预后［7］，同时用来评估肺部感染的严重程度。指导及时停用抗菌药。作为肺部感染程度的量化指标，可以很好地预测无创通气的疗效。

表1 2组疗效比较(±s)

表1 2组疗效比较(±s)

注:与 B 组比较，*P ＜0.05。

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［1］Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4):388-416.

［2］Pugin J，Auckenthaler R，Mili N，et al.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic andnonbronchoscopic“blind”bronchoalveolar lavage fluid［J］.Am Rev RespirDis，1991，143(spt1):1121-1129.

［3］Chastre J，Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，165(7):867-903.

［4］American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4):388-416.

［5］Safdar N，Dezfulian C，Collard HR，et al.Clinical and economicconsequences of ventilator-associated pneumonia:a systematic review［J］.Crit Care Med，2005，33(10):2184-2193.

［6］姜 辉，俞森洋.临床肺感染评分诊断通气机相关肺炎［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(7):751-752.

［7］杨国辉，王广发.临床肺部感染评分对呼吸机相关肺炎患者预后的评价［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29(11):751-754.