乳腺钙化表现对乳腺良恶性病变的诊断价值

李冬媛，包慧秋，方华盛，黄广仁，蔡金华，蔡联娟

钼靶乳腺X线片中的钙化灶是乳腺多种病变的常见征象。认识良恶性钙化灶的各种特点，可提高影像医生对钼靶乳腺X线片的良恶性病变的鉴别诊断能力。近年来乳腺癌发病率逐年上升，钙化灶常常是早期乳腺癌唯一的X线征象。正确分析钙化灶，可早期发现，早期治疗乳腺癌。

1 资料与方法

1.1 资料 本组收集2008年6月～2010年6月本院经钼靶乳腺摄影钙化患者105例，男2例，其余均为女性。有临床症状和(或)体征者60例。年龄28～74岁，平均年龄51岁;发病年龄分布分别为＜30岁6例，31～40岁30例，41～50岁33例，51～60岁21例，＞60岁5例。主要症状为发现肿块、疼痛、乳头溢液、乳头湿疹及乳房皮肤改变。

1.2 方法 本组采用意大利威拉公司及吉特公司高频钼靶乳腺机摄片。美国柯达CR900处理，西安华海PACS系统保存，使用高分辨率显示屏盲法读片。每位患者均摄斜位(MLO方式)、轴位片(CC方式)，部分腺体致密者加摄局部放大点压片。

2 结果

2.1 病理结果 本组105例乳腺钙化诊断均经病理证实，乳腺癌66例，以浸润性导管癌居多。良性39例，包括乳腺炎症5例，纤维腺瘤8例，乳腺增生性疾病14例，乳腺囊肿5例，导管内乳头状瘤2例，错构瘤1例。导管扩张症伴慢性炎症3例，脂肪坏死伴炎症1例。

2.2 X线表现 66例乳腺癌X线片表现为:肿块周围或肿块内细沙样、断针样、叉状、短棒状、线样钙化、蠕虫状或不定形形态钙化者29例。腺体密度增高、结节或结构紊乱同时伴有以上大量钙化者16例，仅表现为以上特征大量钙化者25例，大量细沙样、断针样钙化并伴有漏斗征者1例，乳晕皮肤增厚、乳头内陷伴乳晕后大量线样钙化者1例。仅见5粒沿导管走行断针样钙化1例。其中23例钙化沿导管分布。乳腺癌钙化相对颗粒较细、数目较多、密度较低、分布广泛密集。39例良性病变X线片多表现为:沙砾样、斑点状、轨道状、圆孔状钙化伴有/不伴有肿块，钙化颗粒粗大，密度较高，钙化点数目相对较少，分布相对较局限，可以同时分布在乳腺实质和间质中。其中1例纤维腺瘤呈爆米花样钙化，1例积乳囊肿呈蛋壳样钙化。乳腺增生性病变、导管内乳头状瘤多表现为沙砾样钙化或潜钙化，但有2例乳腺增生性病变表现为尾叶区细沙样钙化，有沿导管分布趋势，与恶性钙化不易鉴别，手术病检为乳腺囊性增生性病变。纤维腺瘤多表现为光滑肿块内局限性斑点状钙化，但有1例分别伴有线样、叉样钙化，X线疑为恶性。见图1～图8。

3 讨论

钙化的发生，一般认为与肿瘤细胞变性和坏死后的钙盐沉积、肿瘤细胞和生长活跃的乳腺细胞分泌钙有关［1］。尽管乳腺良、恶性病变都可发生钙化，但诸多研究表明乳腺恶性病变的发生率明显高于良性病变。且乳腺良恶性钙化各有其不同的特点，钙化的形态、大小、分布、数目、密度、范围、密集度等特征性表现可作为钙化性质的诊断依据，进而用以鉴别乳腺病变的良恶性。

3.1 钙化数量 良性钙化数目少，恶性钙化数目多，如细沙样钙化、成簇的断针样钙化。少数可表现为数目较少，数目少的恶性钙化常见于分叉状、短棒状［2］。恶性钙化灶密集度较高，每平方厘米钙化数目越多，钙化密集度越高，乳腺癌可能性越大。有学者认为，微小钙化颗粒总数大于10个，N/S(钙化数目/每平方厘米)大于5个就有诊断价值［3］。本组66例乳腺癌中，64例钙化的颗粒均超过20枚，密集簇状分布，病理证实均为恶性。钙化数目少难定性时，影像医生应建议定期随访，在随访过程中钙化数量逐渐增多或新出现钙化时，应高度怀疑恶性［4］。

3.2 钙化大小 钙化点大小与钙化点粗细是否一致与乳腺病变性质有关。良性钙化灶多较粗大，直径多＞1 mm，钙化个体差异一般较大。恶性钙化灶大都较细小，某些较细小钙化或潜钙化需要通过放大镜帮助才能发现。直径常＜0.5 mm，大小不均但相差仅2～5倍。但也不是绝对，本组粗大颗粒状钙化中，有1例为恶性性病变。而良性病变也可出现细颗粒钙化，本组有2例。

3.3 钙化形态 乳腺钙化形态对乳腺良恶性鉴别有很大意义。参照1992年美国放射学会影像报告诊断标准、欧洲通用的LeGal，s分类法及本组病例钙化所见，笔者归纳提出乳腺良恶性钙化主要形态如下。良性钙化形态有:(1)粗糙或爆米花样钙化:纤维腺瘤的特征表现。(2)粗棒状钙化:常见于分泌性病变，如:浆细胞性乳腺炎和导管扩张症。(3)“环形”、“蛋壳样”及“牛奶样”钙化:常见于脂肪坏死或囊肿。(4)圆点型、轨道状钙化:多见于血管栓塞，老年血管硬化及乳腺导管内良性病变。(5)沙砾状 、斑片状及圆孔形钙化:沙砾状、圆孔型钙化是乳腺良性病变较可靠的X线征象。(6)营养不良性钙化:常在放疗后或外上后的乳腺上见到。钙化形态不规则，大于0.5 cm，中空状改变。恶性钙化形态有:(1)细颗粒状钙化:分为细沙样钙化和断针样钙化。细沙样钙化，可能是癌细胞异常代谢物或癌细胞逆流刺激末梢导管及腺泡产生［5］。这种钙化数量一般较多，分布较广，颗粒较细，小于0.5 mm。文献认为是一种癌性钙化，其恶性率达94.5%［6］。有的学者认为典型的细沙样钙化伴有分叉状或短棒状等其他钙化形式是诊断导管癌的主要依据［7］。但仅单纯出现细沙样钙化良恶性会有重叠，本组细沙样钙化恶性率为95%。单纯成簇断针样钙化对诊断恶性病变意义较大。本组16例此类钙化15例是恶性，多与其它形状钙化混合。(2)导管型钙化:包括分叉样、分支样钙化或短棒状、线样钙化。文献报道沿导管方向走行的导管型钙化是乳腺癌的特殊征象［8］。有时仅有几粒导管型钙化也可能是恶性病变的唯一X线征象。本组导管型钙化恶性率为98%。因此我们认为导管内钙化无论有无肿块，均应作为乳腺癌较可靠的X线征象。(3)不定形钙化:多较密集且密度较淡，边缘模糊。可单独存在或位于肿块内。此类钙化恶性可能性也较大，本组16例此类钙化均为恶性钙化。(4)蠕虫样钙化:可能与肿瘤异常分泌沿导管引流有关［9］，为长约1 mm左右“小虫子”样钙化，呈扭曲、伸直或叉状，成簇分布或少许存在肿块内或与其他类型钙化并存。此类型少见，不过一旦出现则恶性可能性较大，故读片时应仔细辨别。(5)混合型钙化:常伴有结构紊乱，肿块多不明显。多种形状的钙化同时存在，特别是以导管型为主的混合型钙化，其恶性的几率明显增加。本组所见混合型钙化中，100%为乳腺癌。提示混合型钙化恶性可能性最大，故临床一旦遇到此类钙化应及时手术治疗。且钙化形式越多样，大小差异越大时，恶性可能性就越大。

3.4 钙化的分布方式 BIRADS系统将钙化的分布分成5种模式:簇状、线样、段样、区域状、弥漫或散在分布。簇状分布指小于2 cm范围内的群集钙化。以前认为簇状分布是一种恶性分布形态，目前认为是一种中性分布形态，良恶性均可。线样分布钙化方式为排列成线形，可见分支点，多见于恶性钙化。段样分布常提示病变来源于一个导管及其分支，也可能是发生在一叶或一个段叶上的多灶性癌。区域性钙化为较大范围内的钙化，当钙化集中在一个有限区域内，且有沿导管分布趋势，可考虑为恶性钙化。弥漫散在钙化分布多是良性钙化分布形态，可以是多象限或双侧分布;若是弥漫密集状单侧分布则多考虑为恶性钙化。

3.5 钙化密度 乳腺钙化密度是否均匀与乳腺疾病良恶性有关。钙化密度越不均匀，恶性可能性越大。良性钙化密度一般较高较均匀，同一区域内钙化个体间密度差异较小;恶性钙化密度高低不均，同一区域内钙化个体间密度差异较大，有时可以观察到一些被称为潜钙化的细小浅淡的点样阴影，遇到潜钙化要建议其定期复查。因为随着时间的延长此类钙化可成为密度增高的明确钙化。

3.6 钙化周围乳腺结构 良性钙化周围区域是正常腺体、纤维、间质及脂肪组织、乳房纹理清晰规则;恶性钙化周围可见到腺体结构紊乱，纤维增殖，组织浸润和伴有其它的恶性征象。

3.7 钙化部位 钙化发生在纤维组织、脂肪、血管、大汗腺、皮肤等乳腺间质内，则多为良性钙化灶。若钙化发生于乳腺实质内，则多为恶性钙化。通过钙化形态可推测其钙化部位，如细沙样钙化多发生在乳腺小叶腺泡内，线样、短棒状钙化多发生在导管内，分支或叉状钙化则多位于末支小导管内。联合观察单个微钙化颗粒和钙化簇的形状，确定微钙化位于导管内，诊断导管内癌就十分可靠了。能够确定为小叶内的微钙化，并能很容易确定为微囊型腺病，或者簇状钙乳囊肿的微钙化，几乎占术前假阳性诊断的60%。剔除这些病例就几乎可使乳腺癌的检出率加倍［10］。

综上所述，虽然乳腺X线钙化在乳腺良恶性病变诊断上会有重叠，但大部分具有明显的良恶性特征，故影像诊断工作者务必重视在乳腺X线片诊断中着重寻找有无钙化灶，并根据以上良恶性钙化征象分析钙化灶良恶性，提高乳腺良恶性病变的诊断准确率。

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