急性脑卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养支持临床观察

栗映泉

吞咽障碍是急性脑卒中患者常见的并发症，病情控制不佳时引起诸如吸入性肺炎、营养不良、脱水、代谢紊乱、窒息等并发症。这些并发症不同程度地影响患者的神经功能康复和预后，给治疗带来困难。早期规范持续的肠内营养治疗可以改善患者的营养状况，纠正电解质紊乱，降低感染性并发症，促进神经功能恢复。近一年来，在我院住院治疗的急性脑卒中合并吞咽障碍的患者给予早期肠内营养支持治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年12月—2012年1月我院住院的急性脑卒中患者为研究对象，共计79例。入选标准：符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准［1］；经头部CT或磁共振成像（MRI）证实为急性脑梗死或脑出血；起病48 h之内入院；合并吞咽困难症状并且洼田氏饮水实验≥3级；排除标准：短暂性脑缺血发作；颅脑恶性肿瘤；严重的肝肾功能不全；严重的消化道应激性溃疡。将79例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组男23例，女19例；年龄（66.5±12.6）岁；其中脑出血16例，脑梗死26例。对照组男20例，女17例；年龄（68.9±13.6）岁；其中脑出血12例，脑梗死25例。两组性别、年龄、脑卒中类型差异均无统计学意义。

1.2 方法 治疗组患者完成病情评估后给予留置胃管鼻饲，肠内营养支持治疗（能全力，荷兰纽迪希亚公司），热量需求按20 kCal/（kg·d）～30 kCal/（kg·d）标准提供，第1天、第2天用半量，输注速度为50 m L/h～70 m L/h；观察患者有无不良反应，若无不良反应，逐渐增加至全量，输注速度为100 m L/h～125 m L/h。对照组患者于入院后早期给予静脉营养支持，根据病情选择是否留置胃管，若留置胃管，由家属在营养师的指导下配置饮食，包括牛奶、蔬菜汁、豆浆、肉汤、鸡蛋、稀饭等。住院期间两组患者其他治疗均按治疗指南执行。

1.3 观察指标 住院当日、2周及4周，两组患者均抽取静脉血检测血清白蛋白、血细胞分析、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（Ig M）送检验科检测，同时完成美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分；观察两组患者肺部感染、尿路感染、腹泻及压疮及综合感染（凡是有感染并发症的人数）发生率。

1.4 统计学处理 利用SPSS15.0软件，采用t检验或方差分析进行数据处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 营养、免疫状况的比较 入院时两组营养及免疫各项指标无明显差异，2周后对照组血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）低于治疗组（P＜0.05），免疫学指标两组差异无统计学意义；4周后对照组Hb、ALB仍低于治疗组，对照组IgG低于治疗组（P＜0.05），对照组Ig M也低于治疗组，但差异无统计学意义。详见表1。

表1 两组营养及免疫状况比较（ ±s） g/L

表1 两组营养及免疫状况比较（ ±s） g/L

组别 HB ALB Ig G Ig M治疗组 入院时 136±23 35±5.6 10.1±1.8 1.83±0.31治疗后2周 126±261） 32±6.61） 9.7±1.8 1.61±0.33治疗后4周 129±212） 33±7.01） 10.2±2.21） 1.64±0.38对照组 入院时 138±21 36±6.1 10.5±2.0 1.79±0.32治疗后2周 117±19 29±5.5 9.2±1.9 1.60±0.29治疗后4周 115±22 30±6.9 9.5±1.8 1.58±0.31

2.2 感染发生率比较 住院期间治疗组患者肺部感染、尿路感染、压疮的发生率及综合感染率低于对照组，腹泻的发生率治疗组稍高，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组感染并发症比较 例（%）

2.3 NIHSS评分比较 入院后治疗组与对照组NIHSS评分均得到改善，2周时两组NIHSS评分较差异不明显（P＞0.05），4周时评分治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者NIHSS评分比较 分

3 讨 论

脑卒中后合并吞咽障碍常引起各营养不良、肺部感染、压疮、胃肠道出血等多种并发症，同时这些并发症又影响了疾病的恢复，延长了治疗周期，给家庭和社会带来了重大的经济和心理负担。急性脑损伤后出现代谢率升高和分解代谢增加，血浆中儿茶酚胺类、皮质醇类、胰高血糖素、白介素－6（IL－6）以及急性期血浆蛋白升高，导致机体能量消耗增加，蛋白质和脂肪分解增强，大量肌组织蛋白的分解，机体处于负氮平衡状态，体质量急剧下降从而促使营养不良的发生［2，3］。早期加强营养支持是降低吞咽功能障碍引起各种并发症的手段之一，营养支持主要分为肠内营养支持和肠外营养支持。当患者胃肠功能耐受时，应首选肠内营养支持，因其在减少各种并发症的同时疗效不亚于肠外营养支持。脑卒中患者胃肠道功能通常完整，早期肠内营养不仅仅能维持患者的营养状况及预防电解质紊乱，同时促进胃肠黏膜的生长和刺激粘液细胞的更新，保护胃肠黏膜的正常结构以及维持肠道正常的菌群生态平衡，同时也能提高免疫力，减少患者的感染性并发症，间接促进了神经功能的康复。

本文入选的79例患者临床观察分析提示早期肠内营养治疗对于急性脑卒中合并吞咽困难患者有一定的收益。早期肠内营养治疗减少了由于营养不良等因素所致的贫血；同时也提示对患者免疫能力的提高也有帮助，但可能因为入选患者人数较少，并不是所有的指标都有统计学差异。对两组感染并发症的比较，治疗组的肺部感染、尿路感染、压疮及总感染的发生率低于对照组，但均无统计学意义，增加入选人数可能会使得这些差异更加明显；治疗组的腹泻人数比对照组多2例，不排除个别肠内营养患者出现的功能性腹泻。NIHSS评分量表是1989年Thmos等在提出的神经功能检查量表，它包含每个主要脑动脉病变可能出现的神经系统症状，所评定的神经功能缺损包含的范围大，是一个具有很好信度、效度和敏感度的卒中量表［4］。本文采用NIHSS评分量表对入选患者神经功能康复的疗效观察，治疗2周时两组无差异，4周时治疗组疗效优于对照组，且有统计学意义，同大多数报道一致［5，6］，尽管同时还有不同的看法，认为早期肠内营养带来的益处值得商榷［7，8］。总之，早期给予肠内营养，符合机体生理机能，维持了肠道黏膜的完整性，改善了局部血液循环，同时降低了肠源性感染和多脏器功能障碍的发生率。对于急性脑卒中合并吞咽障碍的患者，正确及时的肠内营养支持治疗是一个积极的选择。

［1］中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381－383.

［2］Bharosay A，Saxena K，Varma M，etal.Correlation between proinflammatory serum markers：High sensitivity C－reactive protein，interleukin－6 with disability score in acute ischemic stroke［J］.Indian J Clin Biochem，2011，26（3）：279－282.

［3］Yan J，Greer JM，Mccombe PA.Prolonged elevation of cytokine levels after human acute ischaemic stroke with evidence of individual variability［J］.J Neuroimmunol，2012，246（1－2）：78－84.

［4］段洪连，刘美云，张拥波，等.缺血性脑卒中常用评估量表及其最新研究进展［J］.中国全科医学，2011（35）：4018－4021.

［5］顾巧华，邵剑，李晓波.实施对脑卒中吞咽障碍病人个性化早期肠内营养支持的临床研究［J］.护理研究，2011（30）：2772－2773.

［6］杜宇.严重脑卒中早期胃肠内营养的应用观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（6）：764－765.

［7］Dennis M，Lewis S，Cranswick G，etal.FOOD：A multicentre randomised trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke［J］.Health Technol Assess，2006，10（2）：1－120.

［8］Koretz RL，Avenell A，Lipman TO，etal.Does enteral nutrition affect clinical outcome？A systematic review of the randomized trials［J］.Am J Gastroenterol，2007，102（2）：412－429；468.