早期肠内营养联合康复治疗急性缺血性脑卒中临床观察

高淑凤，焦丽琴

吞咽困难是急性期脑卒中常见并发症，入院时发生率高达27%～50%［1］，并致病人早期出现误吸、肺部感染、营养状况急剧恶化，进而影响病人的功能恢复，增加不良预后［2］，对脑卒中后吞咽困难引起足够的重视并给予早期治疗，是减少上述并发症的关键。本研究旨在探讨急性缺血性脑卒中伴吞咽困难病人早期采用不同肠内营养支持方法并联合康复治疗的干预效果，

为急性缺血性卒中早期营养支持策略提供一定的理论基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年3月—2011年6月在本院神经内科住院的急性缺血性脑卒中伴吞咽困难病人64例，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［3］，并经头颅磁共振成像（MRI）证实，病程均＜72 h；意识清楚、能配合完成吞咽功能及美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［4］评估；洼田饮水试验≥3级。排除标准：合并存在影响吞咽功能的周围神经肌肉病变及帕金森病等；存在恶性疾病、代谢性疾病、胃肠道疾患及肝肾功能障碍；存在肺部疾病。

64例入选病人分为治疗组及对照组，每组32例。治疗组男22例，女10例；年龄46岁～75岁，平均67.4岁；病变部位：脑干10例，大脑皮层及白质12例，基底节10例；NIHSS评分为（15.64±3.52）分；体重指数（BMI）23.4kg/m2±3.2kg/m2。对照组男20例，女12例；年龄42岁～73岁，平均68.4岁；病变部位：脑干8例，大脑皮层及白质13例，基底节11例；NIHSS评分为（15.52±4.47）分；BMI 23.0kg/m2±2.8kg/m2。两组性别、年龄、卒中类型、体重指数及NIHSS评分差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2 吞咽困难评估标准 洼田饮水试验≥3级即评定为吞咽困难。洼田饮水试验评分标准：病人端坐饮温开水30mL，观察所需时间及呛咳程度。1级：能顺利将水咽下；2级：分两次以上咽下不呛咳，或时间延长至5s以上；3级：能1次咽下，但有呛咳；4级：分2次以上咽下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，不能全部咽下。

1.3 方法

1.3.1 肠内营养支持 治疗组给予肠内营养混悬液（能全力，纽迪希亚公司），按1kCal/mL，20kCal/（kg·d）～30kCal/（kg·d）标准配制，经鼻饲管持续滴注，肠内营养第1天滴速为50mL/h～60mL/h，观察有无呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应，2d后改为75mL/h～100mL/h的滴速持续鼻饲滴入，用加热器使营养液的温度维持在30℃～40℃。第1天用量为500mL，以后每天增加250mL～500mL，直至全量，不足液体由外周静脉及鼻饲管注水补充，鼻饲时病人保持头位30°～45°，持续至鼻饲完毕后30min。对照组采用牛奶、鸡蛋羹、肉汤、豆浆、米汤、蔬菜汁、果汁等混制成流食鼻饲，5次/日～7次/日，200mL～250 mL，用灌注器经胃管灌注，1次/4h。

1.3.2 康复方法 两组病人均给予神经内科常规治疗，包括酌情给予脱水、抗血小板聚集、活血化瘀、他汀类药物降脂及稳定斑块等治疗，并给予口腔护理。

康复训练包括：声门上吞咽（也叫自主气道保护方法，用于减少吞咽前、中、后误吸）、Mendelsohn方法（称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法）、屏气－发声运动（此法可训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物）、冷刺激治疗（可有效强化吞咽反射，使吞咽反射易于发生、吞咽有力）、喉内收训练（声门闭合训练）以及舌肌、面颊、唇等吞咽肌的功能训练；Vital Stim电刺激；给予病人必要的心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心，正确对待自己的疾病，并对病人家属给予必要的健康宣教，使得病人能够在家属的协同下更好地配合训练，吞咽训练由专门培训的康复治疗师进行训练，每次治疗30min，共治疗3周。

1.3.3 观察指标 观察两组病人的实验室营养指标，包括治疗前和治疗后3周的血清白蛋白 （ALB）、血清前清蛋白 （PA）、血红蛋白 （Hb），并观察治疗后3周病人吸入性肺炎的发生率及神经缺损程度评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行配对t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病人营养指标的比较 与入院第1天比较，入院3周后两组病人的营养指标较对照组均下降，对照组下降更为明显（P＜0.05），但3周后治疗组营养指标明显优于对照组（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组病人治疗后营养指标比较（ ±s）

表1 两组病人治疗后营养指标比较（ ±s）

组别 n Hb（g/L）第1天 第21天ALB（g/L）第1天 第21天PA（mg/L）第1天 第21天对照组 32 135±15 118±161） 38.2±2.3 34.5±1.91） 197.6±32.8 159.3±23.11）治疗组 32 137±16 128±171） 38.9±1.9 36.8±2.11） 196.4±29.0 173.5±27.41）t 值 0.632 7.352 0.751 3.489 0.475 4.548 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组病人肺部感染发生率及入院时血清白蛋白的比较

肺部感染的发生主要在3d～10d，入院3周后治疗组肺部感染发生率明显低于对照组（P＜0.05）；比较其入院时ALB水平，并发肺部感染组低于无并发肺部感染（P＜0.05）。详见表2、表3。

表2 两组病人肺部感染发生率比较

表3 两组病人入院时ALB水平比较（ ±s） g/L

表3 两组病人入院时ALB水平比较（ ±s） g/L

组别 n ALB肺部感染组 22 33.1±4.6无肺部感染组 42 41.4±3.5

2.3 两组病人NIHSS评分比较 第3周后两组病人的NIHSS评分与第1天比较均明显降低（P＜0.05）。但治疗组下降更为明显（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组病人NIHSS评分的比较（ ±s） 分

组别 n 治疗前 治疗后3周 t值 P对照组 32 15.52±4.47 12.15±3.2610.612 ＜0.05治疗组 32 15.64±3.52 9.27±2.58 7.964 ＜0.05 t 值 0.612 4.635 P ＞0.05 ＜0.05

3 讨 论

急性脑卒中病人合并吞咽困难在临床上经常见到，吞咽困难最主要的并发症是吸入性肺炎及营养不良［5，6］，营养不良是影响脑卒中预后的独立危险因素。据文献报道，营养不良在急性脑卒中病人中很常见，发生率为8%～35%［7］。由于营养底物摄入不足，导致代谢功能受限制，脑细胞产生的三磷酸腺苷（ATP）数量下降，凋亡加速。同时由于脑损伤后脑血流灌注不足、巨噬细胞功能加强、自由基增加等，加重脑细胞的缺血、缺氧，从而导致脑功能衰竭。所以，目前提倡脑卒中病人尽早给予肠内营养支持，一是可以改善营养底物不足导致的细胞代谢紊乱及脑组织缺氧；二是可为胃肠上皮细胞直接提供能量，改善肠道局部血流动力学及渗透性，维持形态学和功能上的完整性，改善免疫功能，促进胃肠道激素分泌及胃肠道动力恢复，降低肠源性毒素、细菌对机体的影响，减少菌群异位、多脏器功能衰竭的发生［8］。国外专家 Woien等［9］和 Cahill等［10］认为，伴营养不良或存在营养不良风险的脑卒中病人在胃肠道功能耐受的前提下，应尽快给予肠内营养支持。

本研究对两组病人实施不同的肠内营养支持，比较两组主要营养支持的效果。结果发现入院3周后，两组病人的Hb、ALB、PA水平均下降，对照组下降更为明显。其可能的机制为：脑卒中伴吞咽困难病人急性发病后的应激反应、高代谢状态、胃肠黏膜屏障损害、消化吸收功能紊乱、蛋白质分解代谢增加及营养支持不足均可导致病人营养状况急剧恶化，合并肺部感染情况时可加剧应激反应程度，增加营养需求。虽然早期的肠内营养支持可在一定程度上改善和保护肠黏膜屏障功能、促进胃肠蠕动功能的恢复及胃肠血流动力学的改善，有利于营养物质的吸收，但其营养吸收功能仍不能满足应激高分解代谢状态下的营养需求。本研究发现，3周后治疗组各项营养指标显著优于对照组，说明早期给予标准肠内营养虽不能完全满足病人需求，但能减缓病人入院后早期营养状况急剧恶化的趋势。

Nakajoh等［11］认为，进行吞咽功能训练和尽早鼻饲，不但可以有效地预防吸入性肺炎的发生，而且可以预防咽下肌群废用性萎缩，最大限度地促进吞咽功能恢复。此外，两组病人吸入性肺炎发生率的比较，早期给予标准肠内营养的支持联合吞咽康复训练可明显减少肺部感染的发生率。同时也发现，入院时ALB水平肺部感染组明显低于无肺部感染组，所以可以推测病人入院时低ALB水平是早期并发肺部感染的重要预测因素。其可能机制为：病人入院前因营养不良等原因存在低蛋白血症情况，在脑卒中应激高代谢状态下，营养支持不足，蛋白质分解增加，导致机体蛋白水平急剧下降，蛋白质的缺乏使得免疫球蛋白合成减少，补体的生成降低，粒细胞趋化和对细菌杀伤力、对细菌调理能力等功能下降，以及淋巴细胞总数减少。Dziedzic等［12］研究发现低蛋白血症通过降低细胞免疫造成感染率升高，是导致卒中病人发生肺部感染的独立预测因素。

营养不良是影响病人神经功能和生活能力的重要原因之一。2005年FOOD［13］试验也证实：早期管饲（1周内）能减少卒中病人死亡和不良转归的风险。本研究结果显示，入院第3周后治疗组NIHSS评分显著低于对照组，提示脑卒中后神经功能缺损恢复程度与营养状况呈正相关。

总之，在脑卒中急性阶段提供早期营养支持能改善病人的营养指标，尽早进行综合吞咽训练及早期鼻饲可降低肺部感染率，有利于改善病人的预后。但也发现多数接受早期肠内营养的病人，其营养指标仍有不同程度的下降，重症病人尤为明显，说明早期营养支持仍未完全达到病人的需求。因此，针对严重卒中病人的营养支持是否应该采用肠内营养和肠外营养相结合的序贯营养支持法，还有待于进一步研究证实。

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