中医药治疗冠心病室性早搏的系统评价1）

2012-02-26徐凤芹马晓昌陈可冀

中西医结合心脑血管病杂志 2012年12期

张萍，李博，徐凤芹，马晓昌，陈可冀

1 资料与方法

1.1 纳入标准设计类型：随机对照试验（RCT）或半随机对照实验；研究对象为符合冠心病［1］及室性早搏［2］诊断标准，排除其他器质性心脏病及其他心律失常患者。干预措施：使用中药、中成药或联合西药等药物进行干预，其对照药为空白对照，心律宁片（苦参碱制剂），或西药普罗帕酮、美西律、胺碘酮等。测定指标：室性早搏疗效［3］、不良反应。

1.2 排除标准文献未设计对照组；治疗组干预措施除中医药治疗外还施行了对照组未使用的其他治疗方法；文献试验设计不严谨（如诊断及疗效判定标准不规范、样本资料交代不清或不全等）；统计方法不恰当；重复发表的文献或出现重复数据的文献。

1.3 检索策略

1.3.1 检索词以“室性早搏（ventricular premature complexes）”、“室性期前收缩（ventricular premature beats）”、“室早”、“冠心病（coronary artery disease/coronary heart disease）”、“冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）”等中英主题词分别作为主题词和自由词进行检索，并使用相关自由词、款目词进行全面检索。

1.3.2 电子检索计算机检索了Pub Med、中国生物医学文献数据库（Web版）、中文生物医学期刊数据库（Web版）CMCC、VIP中文科技期刊数据库（Web版）、CNKI中国期刊全文数据库（Web版）、万方数据库。

1.4 研究质量评价

1.4.1 资料提取首先阅读文章题目，进而阅读相关文献摘要，如为随机对照试验则阅读全文，将符合纳入标准的文献进行分类评价。评价者之间使用Kappa值计算评价一致性，无不同意见。

1.4.2 研究方法的质量评价按照改良的Jadad评分量表［4］评价研究的内在真实性。改良后的Jadad评分量表包括随机序列的产生、随机化的隐藏、盲法、撤出与退出失访例数及理由四个部分，前三部分的评价分为不恰当、不清楚、恰当分别给予0～2分，第四部分按描述与否给予0～1分，总积分0～7分，1分～3分视为低质量研究，4分～7分视为高质量研究。

1.4.3 统计学处理采用Rev Man5.1.4软件进行统计分析。计量资料采用权重的均数差，计数资料采用相对危险度（RR），两者均以95%可信区间（confidence interval，CI）表示，并进行同质性检验，合并分析采用随机效应模型，采用敏感性分析检验结果的可靠性，方法为比较随机效应模型与固定效应模型结果的差异，如固定效应模型不能逆转随机效应模型结果，则结果的可靠性较高。潜在的发表偏倚采用倒漏斗图（funnel plot）分析。

2 结果

2.1 一般情况共检出文献486篇，阅读题目与摘要，排除重复、一稿多投、非临床对照实验或研究目的不一致者11篇，不符合纳入标准或对照组存在多种混杂因素共321篇，最终纳入154篇文献。所有研究均在中国大陆完成，全部为中文文献。

2.2 改良Jadad评分量表评价文献质量按照改良的Jadad评分量表评价了所有研究文献质量，1分～3分视为低质量，4分～7分视为高质量。因改良Jadad评分3分以上的文献仅有2篇，放宽标准纳入包括3分的文献，共纳入22篇。其中6篇文献，1篇涉嫌重复发表，纳入了发表年限较早的那篇文献；1篇因疗效评价不明确被排除。1篇因没有治疗疗程被排除；1篇没有交代基线资料可比性被排除。最终纳入14篇文献进行Meta分析。

2.3 进入Meta分析文献的基本情况 14篇纳入的文献，试验总病例数1560例，治疗组901例，对照组659例，研究时间除1个临床试验为15 d外，其余13个研究均为28 d～30 d。这14项研究随机方法采用随机数字表或由电脑统计软件产生随机数字，均未提及随机隐藏；胡有志等［5］、徐贵成等［6］、张琼等［7］均采用双盲双模拟法，吴以岭等［8］、刘建和等［9］、罗庆华［10］、沈安明等［11］、李珂等［12］、杨靖等［13］、刘建和等［14］、沈红权等［15］、李玉峰等［16］、李佳等［17］、凌静［18］仅提及采用双盲法，具体方法未描述；徐贵成等［6］、张琼等［7］交代了脱落与退出情况，其中徐贵成2003［7］共206例，脱落5例，参松养心胶囊组2例，心律宁组3例；张琼等［7］共240例，脱落8例，复律保心平组5例，稳心颗粒组3例。这14个试验开始治疗前均作了基线可比性检验，显示两组年龄、性别、室性早搏分级及轻重程度均无统计学意义，仅凌静［18］进行了6个月随访。

2.4 干预措施治疗组为中成药或汤剂，对照组为西药、中成药及空白对照。

2.5 纳入研究的结果测量指标 14个研究均报告室性早搏疗效；10个研究报告了试验前后24 h动态心电图室性早搏次数；9个研究报告了试验前后中医证候积分；5个试验报告了心电图疗效；12个研究报告了安全性评价，共纳入1420例，11例出现轻微的不良反应，其不良反应有胃部不适、恶心呕吐、头晕目眩等。

2.6 治疗有效率的分析与评价因纳入研究中有2个研究出现脱失，根据文中数据进行PP分析和意向性分析（ITT）。PP分析，该14项研究不具有同质性（异质性检验P＝0.04），采用随机效应模型，RR（random）＝1.25，95%CI［1.13，1.37］（P＜0.0001）。ITT分析，该14项研究具有同质性（异质性检验P＝0.13），采用固定效应模型，RR（fixed）＝1.26，95%CI［1.17，1.36］（P＜0.0001）。漏斗图显示不存在发表偏倚。结果显示，中医药治疗冠心病室性早搏与对照组比较，有统计学意义。详见图1～图4。

图1 中医药治疗冠心病室性早搏有效率比较Meta分析（PP分析结果）

图2 中医药治疗冠心病室性早搏有效率比较Meta分析（ITT分析结果）

图3 中医药治疗冠心病

图4 中医药治疗冠心病

3 讨论

冠心病已成为人类三大死亡原因之一，且呈逐年上升趋势。在美国，冠心病仍是最主要的致死原因，每年约发生150万例急性心肌梗死，约50万例因冠心病死亡，主要致死原因为与急性缺血相关的室性心律失常。约80%的冠心病患者发生室性期前收缩，其重要性在于可能引发室性心动过速与室颤。近年来，中医药治疗冠心病室性早搏有一定成效，但缺乏此方面的系统评价。本研究采用治疗有效率进行Meta分析。

本系统评价结果：对14项研究的临床疗效有效率合并效应量的检验，PP分析结果：RR（random）＝1.25，95%CI［1.13，1.37］，有统计学意义（P＜0.0001）；ITT分析结果：RR（fixed）＝1.26，95%CI［1.17，1.36］，有统计学意义（P＜0.0001）。说明中医药能有效治疗冠心病室性早搏，使室性早搏次数减少，疗效优于单用西药组或安慰剂组。

本评价纳入研究的治疗药物包括：参松养心胶囊（人参、山萸肉、甘松等）、柴胡三参汤（柴胡、半夏、党参、丹参、苦参、黄连等）、定悸稳心汤（柴胡、半夏、党参、丹参、苦参、龙骨、牡蛎等）、复律保心平口服液（当归、白芍、黄精、金银花、山药等）、健心胶囊（黄芪、苦参等）、通脉养心丸（党参、生地、麦冬、鸡血藤、制首乌等）、稳心颗粒（党参、黄精、三七等）、心复平（黄芪、麦冬、桂枝、红花、阿胶）、心脉安片（人参、黄芪、麦冬、丹参等）、炙甘草汤（党参、生地、阿胶、麦冬、桂枝等）。根据药物组成和中医理论，所有的干预措施均是以补气阴加活血为主，具有相类似的药物效果，可以认为是同一类别的中医治疗。

本评价纳入的14个研究中，12个研究采用随机数字表或由统计软件生成随机数字进行分组，3个研究采用双盲双模拟对照设计。纳入研究，只有2个研究Jadad评分为4分和6分，其余12个研究均为3分，大部分为低质量研究，不能排除存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚的可能。

本评价纳入研究存在的局限性主要是：脱失情况未能进一步详细记录，计算结果略有出入；各纳入研究样本量较小；研究评价进行的不彻底，不能够准确评价研究的质量。因此认为，干预措施属于同一个中医治法：益气阴活血，没有再细分亚组，存在一定的异质性，从专业上考虑，为同一个干预措施。

综上所述，中医药治疗冠心病室性早搏可能降低室性早搏的次数，与阳性对照西药治疗同样有效，且未发现明显的副反应。考虑本Meta分析的评价不完全，而且评价提示绝大多数研究质量不高，证据强度不强，有待更多高质量研究加以验证。

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