缺血性脑血管病患者颈动脉颅外段病变的临床研究

张 金，郭军红，王慧芳

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2008年7月—2009年11月在山西医科大学第一院神经内科住院患者，经头颅CT或磁共振成像（MRI）证实为颈内动脉系统缺血性卒中患者142例，诊断均符合第四届脑血管病会议修订的标准［1］，年龄（67.28±12.13）岁，男98例，女44例。患者均为入院3d～5d内行颈部血管彩超检查，其中短暂性脑缺血发作患者19例，完全性脑梗死29例，进展性脑梗死31例，腔隙性脑梗死43例，颈动脉系短暂性脑缺血发作（TIA）后脑梗死23例，大面积脑梗死21例；有糖尿病史54例，高血压病史83例，高血脂病史44例。排除标准：出血性脑血管病；脑干、小脑梗死；有严重心、肝、肺、肾等疾病；昏迷；心源性脑栓塞。对照组：同年龄健康的人群45名，未使用任何药物，年龄（66.44±9.74）岁，其中男31名，女14名，均无糖尿病、高血压及严重心、肝、肺、肾等疾病者，无脑血管病发病史。两组间性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 仪器与方法 颈动脉彩色多普勒超声检查采用HPImagePoint彩色多普勒声像仪，7.5MHz线阵式探头，由同一位超声医师完成颈动脉检查。患者取仰卧位，充分暴露颈部，头偏向检查对侧，采用纵横两个切面依次观察颈总动脉及分叉处、颈内动脉和颈外动脉颅外段。超声常规显示颈部动脉，观察血管解剖形态、内膜情况、有无斑块形成，以及斑块的形态、大小、性质及管腔是否狭窄。依次检查颈总动脉分叉部、颈内及颈外动脉颅外段，测量颈总动脉分叉处近端1cm，颈总动脉分叉处以及颈内动脉起始段1cm处后壁中膜厚度，IMT测量3次，取平均值，正常颈动脉内中膜厚度＜1.0mm，厚度≥1.0mm表示内膜粗糙，IMT值≥1.20mm，为动脉粥样硬化斑块形成。

颈动脉狭窄程度的判断：在最大斑块的位置，直径狭窄百分率，计算公式为（原有管腔直径－残余管腔直径）/原有管腔直径×100%，分为正常、轻度狭窄（＜50%），中度狭窄（50%～69%）、重度狭窄（70%～99%）、闭塞。

斑块声像图分为4型，扁平斑：内膜面局部隆起或弥漫增厚，厚度1.3mm～1.5mm，呈均匀的中等或低回声，内膜线光滑；硬斑：内膜面呈局限性强光斑，伴或不伴声影；软斑：斑块形态不规则，呈不均匀的低等或中等回声，见连续的回声轮廓，部分长轴面呈“沙丘状”；混合斑：为各类回声的组合。

1.3 检测指标 所有患者入院第2天清晨均给予静脉采血，采用高效液相色谱荧光监测法测定血清同型半胱氨酸（HCY）浓度，采用免疫散射比浊法测定超敏C反应蛋白（hs－CRP）含量。

1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料运用U检验及方差分析，计数资料运用χ2检验，所有数据分析均应用SSPS13.0软件进行统计分析。

2 结 果

2.1 两组颈动脉粥样硬化斑块的数目比较 病例组IMT值（1.13±0.27）mm，对照组IMT值为（0.81±0.18）mm，两组比较有统计学意义（P＜0.05）。病例组中有102例患者检出颈动脉斑块，斑块发生率71.8%，其中不稳定斑块（软斑＋混合斑）占总斑块数目48.1%，而对照组中有7例检出斑块，斑块发生率为15.6%，不稳定斑块数仅占总斑块数目20.0%，差异有统计学意义（P＜0.01）。详见表1。

表1 两组颈动脉粥样硬化斑块的数目比较

2.2 两组颈动脉狭窄程度比较 在研究中发现不稳定斑块主要检出患者多是TIA、完全性及进展性卒中患者。病例组动脉狭窄中度以上的占57.1%，分别是闭塞占8.5%，重度狭窄占12%，中度狭窄占36.6%，而对照组中度以上狭窄占28.6%，两组相比有统计学意义。详见表2。

表2 两组颈动脉狭窄程度比较 例（%）

2.3 两组HCY和hs－CRP水平比较（见表3）

3 讨 论

颅外段颈动脉的硬化、斑块的形成、管腔狭窄，是引起缺血性脑血管病的重要原因［2，3］。而本研究则对颈动脉颅外段动脉的IMT增厚、颈动脉斑块的发生情况及颈动脉狭窄程度进行了深入的研究，并探讨其与脑梗死的关系。

表3 两组HCY和hs－CRP水平比较（ ±s）

表3 两组HCY和hs－CRP水平比较（ ±s）

组别 n HCY（mol/L） hs－CRP（mg/L）病例组 142 29.56±8.78 26.67±9.45对照组 45 10.33±9.46 9.78±8.89

本研究显示，病例组IMT与对照组比较差异有统计学意义。IMT增厚与高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等危险因素密切相关，是反应颈动脉硬化的重要指标，颈动脉IMT的增加被认为能增加卒中的发生风险。在Bots等［4］的研究中，发现颈总动脉IMT每增加一个标准差，患卒中的危险即增加34%。Csiba［5］通过超声观察发现，控制血管危险因素的药物治疗，如降脂、降压、降血糖等药物治疗能够延缓IMT病变的进展速度，有可能减少未来发生心脑血管事件的概率。因此，对于有高血压、高血脂、吸烟等危险因素的脑血管病患者，IMT的动态观察有利于早期预防缺血性脑血管疾病的发生，并进行临床治疗方法的选择。但Held等［6］认为，IMT增厚只是与脑血管事件存在相关性，却不能反映后者的严重程度同，而斑块不仅能与IMT一样反映整体的动脉粥样硬化负荷，且在预测心血管病性死亡和非致死性心肌梗死方面，比IMT增厚更有优势。

本研究结果表明，病例组斑块数与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.01），但对缺血性脑血管病患者，无论颈动脉颅外段的左右侧、健患侧，斑块数目、斑块的类型差异均无统计学意义（P＞0.05）。在本研究中发现，斑块类型在正常组及病例组中的分布比例不一，在正常组中，不稳定斑（软斑＋混合斑数）占总斑数20%，而病例组不稳定斑数比例可达48.1%。本结果与国内邹艳秋等［7］报道完全一致。缺血性脑血管病患者颈动脉颅外段狭窄程度主要与不稳定斑块有关，在本研究中发现病例组颈动脉狭窄的比例（中到闭塞）可占57.1%。Palak等［8］研究表明，缺血性脑血管病患者伴有不同程度的颈动脉狭窄，发生率达68%。Wityk等［9］报道白人、黑人缺血性脑血管病患者颅外颈动脉＞50%狭窄患病率分别为33%、15%。这些结果均与缺血性脑血管疾病明显相关。

目前一些观点认为，低回声和不均质回声斑块较强回声和均质回声斑块发生神经系统症状的危险性高，等回声斑块更多与无症状的临床状态相关。而本研究中软斑及混合斑主要是低回声和不均质回声斑块。颈动脉粥样硬化斑块形成后（尤其是软斑、混合斑），不稳定斑块的破裂、出血、血栓形成以及栓子脱落是导致脑梗死的重要原因。Hollader等［10］认为，颈动脉斑块的组织形态学与缺血性卒中和TIA的关系较管腔狭窄程度更加密切。斑块内出血与颈动脉重度狭窄一样危险，有研究结果显示［11］，82%的斑块内出血伴有临床症状，而纤维斑块仅有62%的患者有临床症状。对于软斑及混合斑中超声示其中不均匀的低回声斑块是相对不稳定的斑块，容易破裂、出血，形成血栓，随血液流动到达颅内，发生缺血性脑梗死的几率很高。本研究中病变组粥样硬化斑块以扁平斑、软斑及硬斑为多见，混合斑较少，而在完全性卒中及进展性卒中患者中检测出软斑及混合斑的比例是很高的，因此提示临床医师必要时进行早期干预性治疗，以降低这部分患者脑梗死的发生率。

研究还发现缺血性脑血管病患者组的HCY和hs－CRP的血清水平明显高于正常组，表明患者中的高HCY和hs－CRP水平与动脉硬化的程度明显相关。在许多研究中可以应用hs－CRP水平的测定来判断斑块的稳定性，是否是溃疡斑，且hs－CRP是独立预测卒中的炎性标志［12］，而同型半胱氨酸增高则是动脉硬化独立的危险因素，可通过对血管内皮细胞结构和功能的损害参动脉硬化的发生发展［13］。

综上所述，超声检查技术已成为评价颈动脉粥样硬化的首选影像学方法，对于有脑血管危险因素的人群，可应用颈动脉超声来评估其颈动脉粥样硬化程度及斑块形态，同时结合血清中的HCY和hs－CRP水平来判断动脉硬化的进展，应尽早期给予维生素和他汀干预，可预防和减少脑血管不良事件的发生。

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［13］Yingdong Z，Zhigang Z，Yang L.Association of plasma homocysteine level and N5，N10－methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphism with cerebral infarction［J］.Chin Med Sci J，2002，17（4）：231－235.