微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛后的对比性研究

刘智明，曹金红，刘如恩，龚年春，余小祥，樊 成，陈 波

原发性三叉神经痛（TN）是三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛，而面肌痉挛（HFS）是阵发性不规则的半侧面部肌肉的不自主抽搐［1］，都是常见的功能性神经外科疾病。目前，确切病因仍不明确，但多数研究认为血管压迫是其主要病因［2－5］，针对这一原因而进行的微血管减压（MVD）术因其不损伤颅神经，治愈率高，并发症低等优点，被认为是最接近病因的治疗方法，但其并发症仍不容忽视，面瘫与听力障碍是HFS及TN患者行MVD后最常见的并发症。本院2003年1月—2011年6月共收治TN患者436例和HFS患者758例，现对其临床资料进行回顾性分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2003年1月—2011年6月完成MVD手术的436例TN患者和758例HFS患者的临床资料，均为药物治疗、封闭治疗、射频热凝术和针灸治疗等治疗方法无效的难治性患者。TN患者436例中，男186例，女250例，男、女比例为1∶1.3；年龄23岁～87岁，平均56.5岁；病程4个月至50年，平均5.3年。HFS患者758例中，男235例，女523例，男、女比例为1∶2.2；年龄16岁～73岁，平均45.8岁；病程6个月至23年，平均5.4年。

1.2 术前检查 全部患者术前均行颅脑CT或磁共振成像（MRI）检查，部分患者采用3D－TOF－SPGR序列进行磁共振断层血管成像（MRA）薄层扫描检查。

1.3 手术方法 所有患者均在气管插管全麻下手术，侧卧位，耳后发际内乙状窦下竖切口，切口长约4 cm，并于乙状窦后方钻颅骨骨孔，直径约2.5 cm，“T”形剪开硬膜并悬吊，显微镜下不间断轻压小脑，缓慢放出脑脊液，向桥小脑角区方向探查。仔细地辨认血管与神经的关系。确定责任血管后，用显微剪刀锐性分离蛛网膜，完成分离后将血管游离推移，取适当大小Tflon棉垫在责任血管神经之间。检查无责任血管遗漏，无血管过度牵张、扭曲成角或形成新的压迫后，严格止血、温盐水冲洗，缝合硬脑膜，关颅。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件对相关数据采用χ2检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TN患者和HFS患者间性别和患侧情况比较 HFS患者性别比例、患侧情况与TN患者比较差异有统计学意义（χ2＝16.5、14.5，P＜0.01）。详见表1。

表1 TN患者和HFS患者性别和患侧情况比较 例（%）

2.2 TN患者和HFS患者间面瘫和听力减退情况比较 经微血管减压术治疗后，TN患者中出现听力减退6例（1.4%），而HFS患者出现听力减退57例（7.5%），HFS患者中出现听力减退者多于TN患者（χ2＝20.9，P＜0.01）。TN患者中出现面瘫10例（2.3%），而 HFS患者中出现面瘫56例（7.4%），HFS患者中出现面瘫者多于TN患者（χ2＝13.8，P＜0.01）。

3 讨 论

早在1934年，Dandy即发现了三叉神经痛患者在经出入脑干区（root entry and exit zone，REZ）存在血管压迫，并认为这种血管压迫作用在该病病理上起重要作用［4］。目前，大多数学者认同三叉神经痛与面肌痉挛的微血管压迫（microvascular compression，MVC）病因学说［5－8］，即三叉神经痛与面肌痉挛是一组相应神经过度兴奋功能异常的疾病，其最常见的病因是相应颅神经REZ由于存在血管的长期搏动性压迫，导致神经纤维脱髓鞘病变，而由此引起的神经纤维直接接触、传导扩散和负反馈调节的发病机制［9］。Jannetta自20世纪60年代后期开创了MVD，也已证实其是针对病因行之有效的治疗方法［10］。但由于MVD术野的限制，责任血管的来源判断有一定的困难，常因术中责任血管的认定错误或遗漏而导致并发症的发生甚至手术无效。

随着显微外科的发展，使显微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛手术成功率及治愈率明显提高［11，12］，但 Onoda等［13］认为即使是再轻微的手术操作，也有可能导致听力丧失。听力障碍与面瘫是HFS患者行MVD后最常见的并发症，也是TN患者常见并发症［14，15］。本组患者经微血管减压术治疗后，TN患者中出现听力减退6例（1.4%），而HFS患者中有57例（7.5%），稍高于 Huh等报道的7.2%［2］，HFS患者中出现听力减退者多于TN患者（χ2＝20.9，P＜0.01）。TN患者中出现面瘫10例（2.3%），而 HFS患者中有出现面瘫56例（7.4%），HFS患者中出现面瘫者多于 TN患者（χ2＝13.8，P＜0.01）。其MVD后发生听力障碍与面瘫的原因主要是显露血管神经牵拉小脑时面神经、听神经受到牵拉出现损伤，或者相应神经滋养血管受刺激致血管痉挛［12，15］。而HFS患者中听力障碍与面瘫多于TN患者，主要是因为面听神经伴行，而三叉神经距听神经相对较远，因此TN患者分离血管时对面神经、听神经的干扰较小。

手术操作技巧及术者的临床经验是影响术后听力损害和面瘫的关键因素［16］。术者应采用锐性分离方法打开后组脑神经根部及覆盖在面神经REZ和局部血管周围的蛛网膜，充分开放桥小脑角池，以便能清晰显露面神经REZ，而避免过度牵拉面神经、听神经相对应的小脑组织。这样不仅有利于显露面神经和脑干连接点的前下方，同时避免了钝性分离和损伤面神经、脑干穿动脉及其滋养血管，避免造成听神经受到过度牵拉，或影响其血液循环，能有效地减少面瘫、听力障碍的发生。文献报道，术中听神经电生理监测能有效地降低术后听力障碍的发生率［17，18］。对疑为责任血管的静脉，主张分离隔开，不应电凝切断。有报道表明，将与面神经责任动脉压迫并存的静脉性压迫电凝切断后，发现术后面神经、听神经并发症的发生率明显增加［19，20］。总之，采用微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛引起的术后听力损害和面瘫原因复杂，强调以预防为主，掌握娴熟而精细的手术操作技巧是降低并发症发生率的关键。同时，一旦出现并发症，应早期采用适当的处理措施。

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