针刺与康复运动治疗重型颅脑损伤意识障碍的交互作用研究1）

俞梦瑾，刘 锦，周育瑾，宋玉娟

1 资料与方法

1.1 病例选择 入选标准：①有明确的头部外伤史，并经头颅CT或 MRI确诊；②格拉斯哥昏迷量表评分（Glasgow coma scale，GCS）≤8分，持续昏迷时间≥24 h。③在伤后或术后24 h～72 h，生命体征相对平稳，神经系统症状不再加重。排除标准：①既往有脑外伤史、脑部疾病史；②外伤前有精神病史或吸毒、长期嗜酒史；③合并四肢骨折、胸腹联合伤、腹部闭合性损伤患者；④病情不稳定，有呼吸、循环系统严重并发症患者；⑤年龄＜10岁或＞60岁者；⑥长期昏迷及严重认知障碍者；⑦治疗期间再次手术或死亡病例。

1.2 临床资料 选择2006年1月—2009年12月入住我院神经外科的120例重型颅脑损伤患者，男95例，女25例；年龄最小12岁，最大57岁，平均（33.38±12.65）岁；其中车祸致伤86例，打击伤10例，高处坠落伤24例。本组病例开颅手术72例，其中开颅清血肿32例，去骨瓣内外减压22例，钻孔引流13例，颅骨骨折复位5例，其余均采用保守治疗。120例重型颅脑损伤患者按照年龄相近（相差≤5岁）、损伤部位相近、病损程度相近（GCS评分）三个因素进行配对，再随机分为综合组、针刺组、康复组、对照组，每组30例。4组患者一般资料经统计学检验，具有可比性（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 所有患者均接受神经外科常规治疗（止血，护脑，降颅压，维持呼吸和循环，有手术指征者进行手术治疗等）、常规护理（翻身，拍背，肢体功能位摆放等）。所有患者在生命体征相对平稳，神经系统症状不再加重24 h～72 h后进行GCS评定，并开始纳入治疗、观察。综合组在原治疗基础上早期开展针刺腧穴和康复运动治疗；针刺组加用针刺腧穴治疗；康复组加做康复运动；对照组不针刺、不做康复运动，继续原神经外科常规治疗和护理。

1.3.1 针刺腧穴的方法 主穴：头部取神庭、本神、百会、四神冲、头维、率谷、脑户、脑空、天冲、玉枕、天柱、哑门、完骨、翳风、术区边缘头皮组织或术后损伤组织的体表投影处等；肢体选曲池、手三里、内关、外关、神门、劳宫、合谷、中渚、十宣、血海、梁丘、足三里、三阴交、解溪、昆仑、太冲、涌泉等。面瘫配攒竹、迎香、下关、颊车；眼睑下垂配阳白、丝竹空、太阳、四白；有肢体瘫痪的适当增加瘫痪侧肢体穴位。以上穴位交替使用，头面部每次取穴不少于10个，四肢亦不少于10个。一般要求头穴长时间留针2h，每日1次，1周5次，每30min捻转1次，每次1 min，频率＞100r/min，体针留置30min即可拔除，让患者带头针进行康复运动或自由活动。

1.3.2 康复运动方法 由经过专业训练的治疗师进行“一对一”的系统康复训练，每日1次，1周5次，每次60min。主要内容包括：①对昏迷或低意识状态的患者进行声、光、电等刺激，按摩肢体肌肉关节，进行良姿位（抗痉挛的良好体位）的摆放，关节的被动活动等。②已经有意识的患者除按摩和被动运动外，开始进行需配合的主动功能训练，如：床上翻身坐起、直立床站立、坐位转移、言语吞咽功能等训练。③后期进行站位平衡、重心转移、步行及双手精细运动、日常生活活动能力训练。

1.4 评价方法 GCS评分是脑外科医生、护士的每日（危重病人达到每小时1次）要测的基本生命体征内容。康复医师把每天病人治疗前的GCS评分直接记录在案。观察4组患者治疗1个月后意识障碍的减轻和意识恢复的快慢情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS16.0软件处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，对治疗前后评估值的差值进行方差分析，计数资料用χ2检验。

2 结 果

2.1 各组不同意识状态的人数比较 一般临床以GCS评分达到9分为恢复自我意识的标志。综合组GCS评分9分以上26例，头针组24例，康复组25例，对照组18例，综合组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 4组治疗前后GCS评分比较例

2.2 各组病人治疗前后GCS评分比较 3个治疗组GCS评分与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。说明针刺腧穴、康复运动对颅脑损伤患者的意识障碍均有促醒作用，只是针刺作用较强，康复运动较弱，两者间差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

2.3 各组促醒时间比较 从昏迷催醒的时间看，综合组与针刺组病人恢复自我意识的峰值在治疗的第7天左右；康复组的峰值在第14天左右，而对照组的峰值在第18天左右。综合组与针刺组促醒速度明显较其他两组快（P＜0.01）。说明针刺促醒

起效快捷，康复运动促醒作用缓慢。详见表3。

表2 4组治疗前后GCS评分比较（ ±s） 分

表2 4组治疗前后GCS评分比较（ ±s） 分

组别 n 治疗前 治疗后 差值综合组 305.70±1.66 12.97±3.31 7.27±2.171）头针组 305.63±1.69 12.57±3.61 6.93±2.321）康复组 305.53±1.74 12.13±3.65 6.60±2.271）对照组 305.80±1.79 9.80±4.08 4.00±2.36

表3 4组病人针刺后昏迷催醒的时间比较例

3 讨 论

3.1 颅脑损伤后早期促醒的意义 颅脑损伤引起的长期昏迷与脑干网状结构受损，上行激活系统功能障碍，脑组织微循环改变和大脑皮层受抑制有关。颅脑损伤后的昏迷不仅造成患者不能进行有效的肢体运动，容易形成压疮、肩周炎、肩关节半脱位、肌肉萎缩、关节挛缩等；而且由于不能主动进食、调控呼吸、排泄二便，长期依赖输液、鼻饲、导尿等，容易导致内环境紊乱、坠吸性肺炎、急性胃黏膜病变、萎缩性胃炎、泌尿系感染等发生。部分肥胖患者仰卧位舌根后坠阻塞气道，侧卧位呼吸不畅，昏迷状态又不会进行有效咳嗽排痰，后来只好留置气管插管，留置时间太长也不行，最后只好改为气管切开，切开了气道外敞，插管长时间压迫气道黏膜，又频繁吸痰，更容易导致肺内感染，气道黏膜也频频溃烂出血。一个呼吸系统问题就往往搞得神经外科和监护室的医生团团乱转，捉襟见肘，而病人的整体状态只能是越来越差，离恢复神志愈加遥远。郑佳坤等［1］曾统计过在960例重症颅脑损伤患者的救治中有402例做了气管切开，其中192例发生肺部感染，48例因此死亡。本研究中4组患者临床康复的速度和状态出现明显差别，不在于原发病情的轻重差别，主要在于持续昏迷易造成病人出现水电解质紊乱、呼吸系统感染、消化道出血等各种并发症，加重了病情，而被早期促醒的患者能配合进食、排泄、咳嗽、咳痰、主动运动等，各种并发症发生率明显降低。因此，在患者昏迷的早期进行促醒治疗也就显得尤为重要，不仅可以减少并发症状的发生，而且患者自我意识的恢复又是进行有效肢体感觉、运动及语言等功能康复的前提。

3.2 意识障碍的评估—GCS昏迷量表 GCS昏迷量表包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个项目，总分最高15分，最低3分。是1974年英国神经外科医师Teasdale和Jennett为颅脑外伤患者设计的，目前已被广泛应用于各种脑损伤昏迷患者昏迷严重程度的评估，是当今神经外科医护人员最熟悉、最常用的量表，其评估贯穿于重症脑损伤患者的每日、每时的治疗、观察、护理中。高岱全等［2］通过不同昏迷量表对急性脑卒中伴意识障碍患者预后的预测研究，证实GCS昏迷量表在预测急性颅脑损伤患者的预后评估上准确率及辨别力极高。目前，尽管神经电生理和神经影像学技术飞速发展，可以为临床提供更多可供参考的信息，但GCS昏迷量表作为对意识障碍患者最基本的评估工具，具有简单易行、无创和重复性好等优点，在早期判断病情和指导治疗方面，仍有不可替代的临床意义。

3.3 针刺腧穴改善颅脑损伤后意识障碍的西医机制 目前国际上一致强调颅脑损伤的康复治疗应从急性期介入。损伤的神经元虽然不能再生，但中枢神经系统在结构和功能上具有重新组织能力的可塑性［3］。脑损伤后急性期脑水肿明显，患者的颅内血流呈持续低灌注，低循环状态；另外现代科学研究发现在恢复期坏死的脑组织周围尚存在相当范围的可逆性损害区域，这些区域脑组织因长期血流灌注不足而丧失功能，处于休眠状态。现代医学已经证实重型颅脑损伤昏迷患者在针刺治疗时，患者的脑血流灌注和脑功能活动增高，所有病灶均有不同程度的缩小［4］。而且针刺还能促进患者清醒，改善脑组织氧代谢，平衡脑细胞内环境，减轻其自由基反应，从而保护血脑屏障，延缓并减轻脑水肿形成和发展［5］；针刺可以刺激平时处于休眠状态的神经细胞突触渐渐降低激发阈值，被活化形成新的功能突触与神经环路，代偿受损的功能区。脑功能重塑的代替论在大量研究和临床观察中提出了在脑中存在着一种相同的基础环路，可分别为许多不同的神经行为所使用。脑损伤后，其周围组织经过训练可代替受损部位发挥功能；一侧脑组织受损，其功能可通过对侧脑功能替代。因此，脑外伤患者即使开掉了大骨瓣切除坏死了大量脑组织，积极针对剩余脑组织进行针刺治疗依然意义重大。总之，针刺腧穴能显著改善脑组织的微循环，增加受损局部的血液供应和含氧量，提高神经细胞兴奋性，有效调整损伤引起的脑干神经组织功能紊乱和上行激活系统功能障碍，解除大脑皮层的抑制状态，促使大脑皮层功能正常运行和缺损区功能的重建，对昏迷患者恢复意识和以后各种功能康复意义重大。

3.4 针刺腧穴改善颅脑损伤后意识障碍的中医机制 中医认为，意识由“神”派生，随神所遣，可导气出入，是调节神形相合稳定的要素。暴力伤脑后，气血升降失调，窍闭神匿，神不导气致神无所附，肢无所用。针刺腧穴可通过其穴位自然聚气和增强经络感传的作用，使气逐渐恢复顺畅运行，从而带动原本藏于五脏六腑、四肢百骸中的神识和因外伤而溃散在机体的部分神识能重新聚合为一个相对完整、有功能的“神”。只有长时间地留置针刺，通过腧穴中针的自然聚气和感传现象，才能使针刺调气、针刺调神做到有聚有散，任其自然，不刻意追求，这样患者逆乱的意、气才能在长时间的多次磨合中达到自然相随，重新做到形神统一，恢复意识神志。

3.5 康复运动对颅脑损伤后意识障碍的改善作用 丰富的外部环境刺激及肢体主、被动活动等正规、系统的康复训练也有利于患者意识水平的恢复［6］。康复运动就是人为地、有目的地控制感觉输入，抑制或促进运动输出的过程。这种正常而有效的运动实践不但有利于患者神经系统在功能上的恢复，而且可促进神经系统在力学上的整合［7］。肢体活动也可使相应皮层血流量增加、流速增快，这给神经元的突触再生和功能重塑提供了一个良好的环境［8］。

3.6 颅脑损伤昏迷患者针刺的操作要点 颅脑损伤昏迷患者针刺的操作要点主要是三点：①避开术区；②针刺多、深、手法刺激大；③留针时间长。由于脑外科大多都经历手术、包扎、引流等操作，有的甚至术后已去除了大骨瓣，患者及大量坏死脑组织，因此无法按已定区域或经络取穴。临床上对脑损伤患者头部取穴一般不要求取穴准、全，或患侧取穴、循经取穴等，而要求避开术区，在术区边缘、面部、健侧等针刺，闭合性损伤也可以按条件分区取穴。针刺部位虽要求不严格，但要求针刺多、深，留置时间长，刺激量大。颅脑损伤术后常有在额颞顶部开颅去骨瓣减压的，甚至有双侧减压的，这样的患者手术区没有骨瓣保护，头皮下形成大面积疤痕，有的甚至其下脑组织已经缺如，只是由脑脊液填充着，因此针刺对必须避开术区。另外头部皮肤肌肉骨骼没有运动功能，长时间留置头针，不会影响患者活动，即使卧床，在床上翻滚也不会发生针具移位、弯针、断针等并发症，其下有颅骨保护也不会损伤重要脏器。卧床时头顶部可以留针，额、颞、枕部也可选择针体与床平行角度进针，这样即可实现长时间留针。

本研究设计早期针刺与康复运动双因素交叉治疗重型颅脑损伤患者意识障碍，实验结果证实针刺腧穴、康复训练对颅脑损伤患者的意识障碍均有促醒作用，只是针刺促醒作用强，起效快捷，疗效显著，康复运动促醒较弱，起效缓慢。两者结合可以彼此协调，互相促进。重型颅脑损伤昏迷患者早期开展针刺及康复运动能明显缩短其昏迷时间，减轻意识障碍程度，改善预后。

［1］郑佳坤，林小聪，蔡玮，等.重症颅脑外伤的救治与意识障碍的康复（附960例分析）［J］.中华神经医学杂志，2005，4（5）：498－499.

［2］高岱全，宿英英，张运周，等.不同昏迷量表对急性卒中伴意识障碍患者预后的预测［J］.中国脑血管病杂志，2009，6（12）：620－625.

［3］朱镛连.脑损伤的恢复与修复［J］.中国康复理论与实践，2004，7（10）：385－386.

［4］单爱军，尹卫，贾少微，等.针刺对严重脑损害昏迷患者疗效的量化研究［J］.广东医学，2002，23（3）：248－250.

［5］赵永烈，刘强，史海霞.针刺对颅脑损伤后脑组织三磷酸腺苷酶影响的研究［J］.中医药学刊，2003，21（4）：546－548.

［6］陈广城，俞钻，毛雅君，等.康复训练对颅脑损伤患者预后的影响［J］.武警医学，2009，5（20）：414－416.

［7］Bernstein N.The coordination and regulation cf movement［M］.Oxford：Permagon Press，1997：20－61.

［8］蒲蜀湘，高聪，潘翠环，等.早期康复对急性脑卒中ADL的促进作用［J］.中国康复理论与实践，2001，7（1）：13－15.