应用透射电镜在小儿肾小球疾病诊断中的利弊

董 航，李艳茹，崔新明，姜云鹏，马青山，崔 丽＊

（1.吉林大学病理生物学教育部重点实验室，吉林 长春 130021；2.吉林大学第一医院 小儿肾内科，吉林 长春 130021）

确定肾小球疾病的病理类型对于临床上肾小球疾病的诊断、选择合适的治疗方案和判断预后具有重要的意义［1］。目前在成人肾脏疾病的诊断中，开展透射电镜检查比较广泛，有些医院甚至成为常规的检查项目之一。但在小儿肾脏疾病的诊断中，尤其是光镜、免疫荧光和电镜同时应用，则受到诸多因素的影响和限制。为提高临床小儿肾脏疾病诊断和治疗中进行电镜检查的重视程度；评价电镜在小儿肾小球疾病诊断中作用的利弊，本文对吉林大学第一医院20例患儿肾活检结果进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2009年2月至2011年1月吉林大学白求恩第一医院小儿肾脏内科收治的20例患儿，其中男性9例（45%），女11例（55%）；年龄5岁－15岁，平均10.2岁；临床表现：12例既往有不同程度的尿潜血阳性（占60%）；15例出现不同程度的尿蛋白阳性（占75%）。临床诊断为肾病综合征9例（占45%），血尿5例（占25%），肾小球肾炎1例（占5%），急性肾炎1例（占5%），慢性肾小球肾炎1例（占5%），Ig A肾病1例（占5%），生长激素缺乏症1例（占5%），狼疮性肾炎1例（占5%）。

1.2 方法

全部患儿经皮行肾穿刺活检术，取两份组织备用。一份组织部分经10%甲醛溶液固定，石蜡包埋、连续切片（厚度4μm），进行常规 HE染色，PAM－Masson染色，观察肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜、足细胞、系膜细胞和系膜基质的形态改变；肾小囊壁层细胞和肾间质内的炎细胞侵润情况。部分组织速冻后采用恒冷箱切片机制备冰冻切片（厚度5μm），选用美国DAKO公司的标记抗体，采用直接法对各例进行Ig A、Ig M、IgG、C3、C4、C1q、FN免疫荧光染色，主要观察基底膜和系膜区内是否有免疫复合物沉积。另一份组织快速浸入4%戊二醛溶液内固定2 h，0.1 mol／L磷酸缓冲液冲洗3次，1%锇酸后固定1 h，乙醇、丙酮系列脱水，氧化丙烯置换，环氧树脂Epon812包埋，半薄切片定位、LKB－Ⅲ型切片机进行超薄切片（厚度70 nm），醋酸双氧铀和柠檬酸铅双重电子染色，JEM－1200－EX型透射电子显微镜观察、摄片。主要观察毛细血管内皮细胞的形态；基底膜是否增厚或变薄，是否有电子致密物沉积及沉积的部位、数量和形状；足细胞及足突的改变；系膜区内系膜细胞和系膜基质是否增生及有无电子致密物沉积。

2 结果

2.1 光镜HE染色观察

20例患儿肾穿组织光镜下每例可观察到肾小球2－40个，平均21个。光镜初步病理诊断为系膜增生性肾小球肾炎8例；局灶性节段性肾小球硬化3例；毛细血管内增生性肾小球肾炎有2例；膜性肾小球肾炎2例；Ig A肾病2例；狼疮性肾炎2例；微小病变型肾病1例。

14例需电镜确定诊断，另外需电镜排除薄基底膜肾病2例，排除微小病变性肾小球病2例，免疫荧光结果与光镜结果不符需电镜明确诊断1例，需电镜明确Alport综合征1例。

2.2 免疫荧光染色观察

镜下可观察到肾小球5－14个，平均可观察到7个。20例病例中免疫荧光检测结果阴性为4例；单纯FN阳性为3例；多种免疫复合物和补体不同程度阳性沉积为13例，其中Ig A和C3呈现强阳性2例；HBs Ag（＋）沿系膜区颗粒状沉淀1例。

2.3 透射电镜观察结果

20例病例中透射电镜下可观察到肾小球1－3个，大多数为1－2个。其中光镜与电镜诊断基本一致的为5例，主要为微小病变型肾病和系膜增生性肾小球肾炎；光镜需与电镜结合诊断为10例，主要为毛细血管内增生性肾小球肾炎的确定、系膜增生性肾小球肾炎的程度判定；查找病毒颗粒等。光镜与电镜诊断不符合为5例。尤其是有的病例肾小球中部分基底膜变薄，厚度约为150－250 nm（图1）；狼疮性肾炎病例中肾小球内皮下基膜内可见数个不规则形电子致密物沉积（图2），基膜内可见系膜细胞胞质插入，呈双轨征（图3）。遗传性肾炎病例中肾小球内皮细胞胞质呈连拱状增生；基膜疏松呈分层状；足突广泛性融合（图4）。结果显示透射电镜观察对肾小球疾病的诊断起到不同程度的补充、修正和决定作用。

图1 基底膜变薄，厚度约为150－250 nm（↑）Bar＝1μm

图2 内皮下基膜内可见数个不规则形电子致密物沉积（↑）。Bar＝500 nm

图3 基膜内可见系膜细胞胞质插入，呈双轨征（↑）。Bar＝500 nm

图4 内皮细胞胞质呈连拱状增生（▲），基膜疏松呈分层状（□），足突广泛性融合（↑）。Bar＝500 nm

3 讨论

本文结果显示，20个病例中电镜检查对于光镜诊断起到修正补充作用的为10例；与光镜诊断结果不同的为5例。提示肾穿组织的光镜HE和免疫荧光及电镜检查是肾脏疾病诊断和治疗的必要检查方式。肾穿组织的病理光镜HE染色检查对小儿肾脏疾病有初步诊断作用；免疫荧光检查对部分具有明显免疫复合物沉积的肾小球病变具有明确的诊断意义。透射电镜对肾小球超微结构的观察，可对光镜下某些较明确的诊断具有验证和补充的作用；对光镜下某些不明确的诊断具有确定性或权威性的诊断意义，如：部分微量免疫复合物沉积的确定及沉积物的形态、数量和位置；有无基膜变薄及其程度；有无基膜增厚及有无双轨征；肾小球内细胞数量增多后确定其细胞种类等［2，3］。

流行病学调查显示目前小儿肾脏疾病的发病率有逐年增加的趋势，其原因除了遗传因素外，还涉及环境污染、食品安全隐患和滥用药物等致病因素。由于某些肾脏肾疾病不及时诊断和治疗，造成部分患儿的病情迁延不愈或经常复发，给患儿及其家庭带来许多痛苦。肾穿刺活检术是小儿肾脏疾病早期准确诊断和早期治疗的重要手段，但其开展率则受到诸多因素的限制［4］。首先是患儿家属不愿意接受肾穿检查方式，另外患儿年龄小、不易配合，所以肾穿的检查数量低于临床医生建议肾穿的数量。其次某些医生由于肾穿电镜检查的周期较长，还没能从思想上重视电镜检查的必要性。再次某些医院因其规模有限，还不能开展肾穿的电镜检查。

然而肾穿电镜检查具有一定的局限性。由于肾穿组织比较细小，同时需要进行光镜和电镜检查，如果标本分配不当，电镜样品中的肾小球较少，这样可能遗漏某些病变或者所见组织并不能较全面地反映肾脏的病变程度。另外，由于某些医院不具备电镜设备和专业人员，其肾穿标本通过远程邮寄或就近选择其他单位进行电镜检查，从而出现光镜和电镜检查由不同人员完成的现象，可能在诊断中出现结果不一致的情况。本文中出现光镜和电镜诊断不符的情况可能与这个原因有一定的关系。

综上所述，肾活检的光镜和电镜检查对小儿肾小球疾病的病因提示；原发性肾小球疾病的诊断、分期和分型；继发性肾小球疾病的诊断、分型及活动性病变的判断起重要参考作用、部分修正作用和部分决定性作用。但应注意电镜和光镜互补，最好由相同的专业人员操作，以减少肾小球疾病的误诊率。要在患儿家属中尽量宣传肾穿的重要性和必要性，以便在疾病发生的早期阶段，尽早准确作出诊断，这样对于疾病的治疗具有积极的作用。当然鉴于肾穿样本小和观察范围片面性的特点，需要结合患儿临床表现和其他实验室检查确定最终的诊断为好。

［1］竺培青，朱光华，何威逊，方明俊.电镜在肾小球疾病病理诊断中的价值［J］.临床儿科杂志，2007，25（4）：278.

［2］官 阳，阮幼冰，武忠弼.电镜检查在小儿肾活检病理诊断中的作用［J］.电子显微学报，2002，21（6）869.

［3］孙 宇，刘庆宏，曲丽娟.Alport综合症肾脏的超微病理观察［J］.电子显微学报，2009，28（6）556.

［4］杨春芳，李晓红，张学兵，等.小儿经皮肾活检病理类型及临床意义分析［J］.安徽医药，2010，14（5）：562.