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立体定向活检手术联合MR波谱诊断颅内多发胶质瘤1例

2012-02-24祝子峰张磊超吕忠文

中国实验诊断学 2012年6期
关键词:波谱额叶高级别

祝子峰,杜 超,张磊超,田 宇,吕忠文

(吉林大学中日联谊医院1.神经外二科;2.病理科;3.放射线科,吉林 长春 130033)

1 病例报告

患者 男,64岁。因头痛20日入院。头部MRI平扫及增强片示:左侧额叶、右侧侧脑室后角区可见类圆形长、等T1,长、等T2混杂异常信号,边界不清,周围可见片状水肿信号。增强扫描各病灶均见不均匀强化及边缘环形强化,左侧额叶可见片状T1WI无强化低信号带,右侧侧脑室后角受压(图1)。头部磁共振波谱成像示:左侧额叶T2高信号病灶N-乙酰天门冬氨酸(NAA)峰值明显降低,胆碱(Cho)峰值升高,Cho/NAA 增高,NAA/Cr比值下降,并且病灶中心与周边比较Cho水平较高(图2)。立体定向手术操作:安装日本驹井式立体定向仪,CT引导下取得三维坐标系中病灶图像,与MRI图像融合。应用立体定向“四点一线手算法”[1],取得一次贯穿入颅点,病灶2侧周边端点和病灶中心,共4个点的三维长轴,确定立体定向手术穿刺路径。单孔钻颅手术。深入靶点取得病变组织。术后CT复查证实取材位置准确(图3)。术后病理学检查采用石蜡包埋病理切片法检查。病理检查结果为:星形细胞瘤Ⅰ-Ⅱ级(图4)。

图1 头部MRI影像

图2 MR波谱影像

图3 术后复查CT平扫

2 讨论

关于影响立体定向活检手术风险的因素,Kongkham PN等[2]认为病变的位置和病变的性质对预判手术风险有重要意义,高恶性程度的胶质母细胞瘤容易出血。Field等[3]报道松果体区的活检增加出血风险。在国内,田宇等[4]报道3例星形细胞瘤Ⅲ、Ⅳ级患者,在立体定向活检手术中曾有少量出血,考虑出血原因与高恶性程度胶质瘤组织质地软、血运丰富有关。

氢质子 MR波谱(proton MR spectroscopy,1H-MRS)是唯一无创性研究在体器官、组织代谢、生化改变及化合物定量分析的方法,在脑胶质瘤的应用主要为肿瘤分级、鉴别诊断,提供术前参考信息,对指导立体定向活检取材、降低活检手术风险有重要意义。

MR波谱在肿瘤与非肿瘤性病变鉴别中的应用:既往MRS定量分析的结果显示,非肿瘤性病变如脱髓鞘病、脑炎症性病变、多发性硬化等,Cho降低或轻度增高;而肿瘤病变的Cho/Cr和Cho/NAA比值随恶性程度的增高而增高,以此判别肿瘤病变和非肿瘤性病变[5]。

前人研究结果显示:胶质瘤组织会对神经元进行破坏和侵蚀,因而会导致NAA降低;神经元被破坏后胞膜合成和细胞的修复增生增强,故Cho会升高;胶质瘤的恶性程度不同,各波峰改变的程度也不同,随着肿瘤恶性程度的增高,NAA显著下降,Cho明显增高。对胶质瘤行MRS检查可以帮助鉴别低级别和高级别肿瘤组织,在高级别胶质瘤中Cho/Cr和Cho/NAA比值较低级别胶质瘤高,而NAA/Cr比值在高级别胶质瘤中要低于低级别胶质瘤[6,7]。虽然目前尚无明确根据肿瘤组织中Cho、Cr、NAA等代谢物峰值及Cho/Cr,Cho/NAA峰值比,获得肿瘤的MRS诊断标准,但研究显示[8],高级别胶质瘤Cho/NAA的比值通常在4以上,而Ⅰ级和Ⅱ级胶质瘤通常在2-4之间;选取 NAA/Cho比值为0.265作为临界值时,可以获得较高的诊断特异性和敏感性,高级别胶质瘤的 NAA/Cho多小于0.265[9]。

本例患者左侧额叶病灶1 H-MRS分析(TE:144ms),病灶中心t Cho:192096,NAA:99200,Cho/Cr:3.158,Cho/NAA:1.94,NAA/Cr:1.63 NAA/Cho 0.52。首先 Cho峰值增高,Cho/Cr和Cho/NAA比值增高,符合肿瘤性病变波形。此外,Cho/NAA的比值为1.94,NAA/Cho=0.52﹥0.265,综合考虑低级别胶质瘤可能性大。术后复查头部CT片无出血并发症发生,取材位置准确。病理学诊断明确。

MRS对颅内占位性病变的鉴别诊断,及肿瘤病变的分级有指导作用,为立体定向活检术前提供重要信息,可预判手术风险,并提高活检阳性率、降低并发症。

图4 病理检查石蜡切片HE染色(×400)

[1]田 宇,艾天贻,赵兴利,等.立体定向手术中确定三维长轴和入颅点的方法—四点一线手算法[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2007,20(1):48.

[2]Kongkham PN,Knifed E,Tamber MS,et al.Complications in 622 cases of frame-based stereotactic biopsy,a decreasing procedure[J].Can J Neurol Sci,2008,35(1):79.

[3]Field M,Witham TF,Flickinger JC,et al.Comprehensive assessment of hemorrhage risks and outcomes after stereotactic brain biopsy[J].J Neurosurg,2001,94(4):545.

[4]田 宇,杨 华,刘德华,等.应用“四点一线手算法”立体定向活检诊断颅内复杂占位病变[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2009,22(4):218.

[5]黄敏华,卢旺盛,郑奎宏.质子磁共振波谱对颅内占位性病变的诊断作用[J].医疗装备,2009,(06):13.

[6]Zeng Q,Liu H,Zhang K,et al.Noninvasive evaluation of cerebral glioma grade by using multivoxel 3D proton MR spectroscopy[J].Magn Reson Imaging,2011,29(1):25.

[7]Liu ZL,Zhou Q,Zeng QS,et al.Noninvasive Evaluation of Cerebral Glioma Grade by Using Diffusion-weighted Imaging-guided Single-voxel Proton Magnetic Resonance Spectroscopy[J].J Int Med Res,2012,40(1):76.

[8]Jung JA,Coakley FV,Vigneron DB,et al.Prostate depiction at endorectal MR spectroscopic imaging :investigation of a standardized evaluation system[J].Radiology,2004,233(3):701.

[9]Zou QG,Xu HB,Liu F,et al.In the assessment of supratentorial glioma grade:the combined role of multivoxel proton MR spectroscopy and diffusion tensor imaging[J].Clin Radiol,2011,66(10):953.

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