冠状动脉粥样硬化猝死尸检及病理诊断分析

金 梅，张维萍，罗元平，刘天戟

（吉林大学1.第四医院，吉林 长春 130011；2.中日联谊医院，吉林 长春 130033）

心血管系统疾病是猝死的最常见原因，而冠状动脉粥样硬化在心脏性猝死病例中约占79%，其中20%合并心肌梗死［1］。冠状动脉粥样硬化可累及窦房结、房室结内动脉，从而引起传导系统生物电位紊乱导致心律紊乱，甚至发生致死性室颤及心脏停搏。在诱发因素作用下发生猝死，常引起医疗及法律上的纠纷。本文回顾性分析3例冠状动脉粥样硬化猝死引发的纠纷尸体解剖病例，探讨猝死的原因、机制、病理改变和引起纠纷的原因，以提高诊治水平，预防医疗纠纷的发生。

1 材料与方法

本文资料全部来自吉林省四平地区刑事案件鉴定，3例中，男2例，女1例；年龄52－71岁，平均62岁。3例均经过系统的病理学解剖检查，标本福尔马林固定、HE染色、光镜观察。

2 结果

3例冠状动脉粥样硬化猝死临床及尸检结果如下：

例1 女71岁。与他人发生争吵，撕打后突然倒地死亡。尸检所见：右冠状动脉管腔狭窄Ⅱ级左右、左冠状动脉、前降支管壁钙化；主动脉粥样硬化。病理诊断：在冠状动脉粥样硬化病变基础上，在吵架等因素刺激下，造成心肌急性缺血，心源性休克死亡。

例2 男52岁。与他人发生争吵，撕打后2 min后突然倒地死亡。尸检所见：右冠状动脉管腔狭窄Ⅰ级左右，左冠状动脉管腔狭窄Ⅰ－Ⅱ级左右，前降支管腔狭窄Ⅳ级以上、管壁内见有血栓及新鲜出血（图1）；主动脉粥样硬化；脑基底动脉环粥样硬化。病理诊断：由于严重冠状动脉粥样硬化，加上前降支管腔Ⅳ级以上狭窄、并有管壁内血栓及新鲜出血，在吵架等因素刺激下，造成心肌急性缺血，心源性休克死亡。

例3 男63岁。与他人发生口角，撕打后突然死亡。尸检所见：右冠状动脉管腔狭窄Ⅱ－Ⅲ级、左冠状动脉管腔狭窄Ⅱ级左右、前降支管腔狭窄Ⅱ－Ⅲ级；主动脉粥样硬化。病理诊断：在冠状动脉粥样硬化病变基础上，在吵架等因素刺激下，造成心肌急性缺血，心源性休克死亡。

图1 冠状动脉管壁内血栓

3 讨论

猝死又称急死（sudden death），是指貌似健康而无明显症状的人，由于潜在某种疾病或机能障碍所引起的急速的、意外的自然死亡。猝死的时间指从开始发病到死亡时间，按国际心脏病协会、美国心脏病协会和世界卫生组织的联合规定，24 h内死亡为其时限，约48%死于发病15 min内［2］。猝死可区分为心脏性猝死（SCD）以及心血管破裂性猝死（如主动脉夹层动脉瘤破裂、陈旧性心肌梗死所致室壁瘤破裂）、脑猝死、肺猝死（如肺栓塞、肺出血窒息死亡）等［3］。此3例死亡在时间上均符合猝死，在分类上属于SCD。

文献表明，冠状动脉粥样硬化猝死患者大多数是建立在冠脉多支严重病变基础上，并发血栓或斑块破裂出血或冠脉痉挛引起急性心肌缺皿、坏死，最终导致局部电生理紊乱、严重心律失常及心功能障碍或心脏破裂的结果［4］，少部分原因为在冠脉病变基础上由于某一明显诱因引起冠脉痉挛造成急性心肌缺血、电生理紊乱、严重心律失常所致。冠状动脉粥样硬化可累及窦房结、房室结内动脉，从而引起传导系统生物电位紊乱导致心律紊乱，甚至发生致死性室颤及心脏停搏。

本文研究结果显示，3例猝死者均有不同程度的冠状动脉粥样硬化，冠状窦口狭窄伴多支性冠状动脉粥样硬化。从而证明冠状动脉粥样硬化侵犯的范围广泛时，使血管壁失去弹性，造成心肌缺血，因此一般认为病变局限者，若阻塞在Ⅲ级以上，或病变较广泛者，阻塞在Ⅱ级以上的单纯斑块，对心肌缺血有意义［5］。3例中有1例由于严重冠状动脉粥样硬化，加上前降支管腔Ⅳ级以上狭窄、并有管壁内血栓及新鲜出血，因此可以认为血栓和斑块内出血可加重冠状动脉的官腔阻塞，从而引起心肌缺血。引起猝死的诱因为过劳、精神紧张、情绪激动等有关。冠状动脉多支重度粥样硬化性狭窄是重要的病理基础。尽早防治冠心病、高血压，改善心肌供血是预防的冠状动脉粥样硬化猝死根本措施。冠状动脉粥样硬化由于平时生活中无明显临床表现，因此在诱发因素作用下发生猝死，常引起医疗及法律上的纠纷。因此对此类死亡疾病进行病理分析研究有一定现实意义。

［1］Sen－Chowdhry S，Mc Kenna WJ.The utility of magnetic resonance imaging in the evaluation of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy［J］.Current Opinion in Cardiology，2008，1：35.

［2］Wang HY，Liu L，Li L.Pathologic features of arrhythmogenic right ventricular cardio－myopathy with severe heart failure［J］.Zhonghua Binglixue Zazhi，2008，3：205.

［3］许 哲，徐细平.VEGF浓度与急性冠脉综合征患者冠状动脉狭窄程度的临床研究［J］.中国医疗前沿，2010，5（2）：101.

［4］赵颖海，李飞虹，姜汉国，等.86例猝死尸检的临床病理学研究［J］.广东医学院学报，2009，27（6）：465.

［5］戴瑜珍，喻朝霞，胡小安，等.心源性猝死33例尸检临床病理分析［J］.临床与实验病理学杂志，2009，2（2）：143.