涉及髋臼四边体骨折的治疗体会

闫英杰,程战伟,闫韶华,冯凯

(陕西省富平县朱老二骨伤医院骨一科,陕西富平 711700)

随着对髋臼骨折的深入研究,治疗效果不断提高,解剖复位、坚强内固定已经成为评价手术成功与否的关键。涉及髋臼四边体骨折多系 Letournel分类中的复杂骨折。自2006年 5月至 2011年 4月,我科采用骨盆重建钢板结合拉力螺钉内固定治疗24例涉及四边体的髋臼骨折,临床效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共24例,其中男17例,女7例;年龄18～59岁,平均 38.5岁。致伤原因：车祸伤 14例,高处坠落伤8例,重物砸伤1例,挤压伤1例。合并休克6例,合并膀胱损伤 2例、尿道损伤 1例,合并股骨头中心脱位3例,股骨颈骨折2例,肩关节脱位合并臂丛神经损伤1例,桡骨头骨折1例。骨折类型按照Letournel-Judet分类法,后柱骨折2例,后柱伴后壁骨折2例,横形骨折3例,“T”形骨折3例,前柱伴后半横形骨折 2例,双柱骨折12例。所有患者均行骨盆前后位、髂骨斜位、闭孔斜位X线拍片。全部病例均行 CT三维重建检查,明确髋臼骨折的类型、部位、头臼嵌入碎骨片等情况[1]。从不同的方位了解骨折的部位及移位情况,帮助术前制定精确的手术方案。

1.2 手术方法 以髋臼双柱骨折为例,取患侧在上的“漂浮”体位。采用前后联合入路,即前侧的髂腹股沟入路加后侧的Kocher-Langenbeck入路。髂腹股沟入路：切口自髂嵴中后1/3至耻骨联合上2 cm处,逐层切开,分窗暴露。外侧窗口显露髂骨内侧面、骶髂关节前方及部分骨盆界线,中间窗口显露髋臼前壁及四边体,内侧窗口显露耻骨上支、闭孔及耻骨联合。在手术显露过程中注意仔细分离髂外血管与闭孔血管之间的“死亡冠”,避免损伤,防止出现术中难以控制的大出血。Kocher-Langenbeck入路：切口自髂后上棘外下方,经过股骨大粗隆向下达股骨近端。通过此切口显露坐骨大切迹至坐骨结节整个后柱及后壁。骨折端充分显露后利用骨盆复位器械结合旋转、提拉、钳夹、顶压及双螺钉技术等各种复位技术复位骨折端。采用髂耻柱“L”形骨盆重建钢板,利用其弯曲部分阻挡四边体骨折移位,并结合拉力螺钉(螺钉尖朝向坐骨棘方向、平行于四边体固定向内上移位的后柱四边体骨折)。后入路者沿坐骨大切迹放置髂坐柱骨盆后柱或后壁重建钢板固定后柱,使髋臼四边体骨折得到钢板及螺钉的双重固定,从而维持骨折解剖复位,做到坚强内固定,早期功能锻炼。

1.3 术后处理 术后切口负压引流24～48h,3～4d后可练习坐位及被动活动关节,也可用CPM练习患肢肌肉等长收缩活动,对于臼底粉碎合并股骨头中心脱位者维持牵引制动 3周。皮下注射低分子肝素等措施预防下肢深静脉血栓形成。4周后可起床,扶双拐下地,3个月骨折愈合后逐步负重行走。

2 结 果

术后复查X线片,复位质量参照Matta复位标准[2],解剖复位(移位小于1 mm)13例,良好(移位1～3mm)8例,差(移位大于3mm)3例,复位优良率87.5%。本组患者全部获得随访,时间6～36个月,平均 21个月。临床疗效按照改良后的Modified d′Aubigne and Postel髋关节评分标准[3],优13例,良 6例,可3例,差2例,优良率79.16%。前路手术淋巴漏合并深部感染1例,经清创灌洗引流延期闭合伤口愈合。后期出现骨关节炎2例,股骨头缺血坏死2例,患者合并股骨头中心性脱位延迟复位被认为是股骨头缺血性坏死的主要原因[4],后入路Ⅰ～Ⅱ度异位骨化 3例。典型病例影像学资料见图1～5。

图1 前柱伴后半横形骨折术前CT三维重建

图2 前柱伴后半横形骨折术前X线片

图3 前柱伴后半横形骨折术后X线片

图4 双柱骨折术前CT三维重建

图5 双柱骨折术后X线片

3 讨 论

3.1 深刻认识髋臼四边体 根据 Judet-Letournet提出的二柱概念[5],将髋臼临近结构划分为前柱、后柱。前柱(即髂耻柱)由髂嵴前上方斜向前内下方,经耻骨支止于耻骨联合,分髂骨部、髂臼部、耻骨部三段。后柱(即髂坐柱)由坐骨大切迹经髋臼中心至坐骨结节,包括坐骨的垂直部分及坐骨上方的髂骨。后柱内侧面由坐骨体内侧的四边形区域构成,称四边体。髋臼前后两柱呈60°相交,形成一拱形结构,由髂骨下部构成,横跨于前后两柱之间,是髋臼主要负重区,称臼顶又称负重顶。Judet-Letournel分类中,除单纯前壁骨折或后壁骨折外,其他类型骨折均可涉及髋臼四边体。四边体骨折块多向内上旋转移位,股骨头呈中心性脱位。髋臼骨折手术治疗目的在于解剖修复髋臼顶及其下方的股骨头同心圆复位,复位的质量决定着手术治疗的效果。

3.2 手术入路的选择 涉及四边体的髋臼骨折的复位效果首先取决于显露是否充分。传统的髂腹股沟入路可以显露处理几乎所有的髋臼骨折及股骨头中心脱位,包括前柱及前壁、前柱加后半横(但主要用于前柱与前壁)“T”形与横形骨折,可显露髋臼内侧面的四边体、骶髂关节与耻骨联合,但是后柱及后壁显露不好。Kocher-langenbeck入路主要用于后柱与后壁骨折、横形骨折加后壁以及某些“T”形骨折,可以良好的显露后柱及后壁,沿坐骨大切迹可以有限显露四边体,但对前柱及前壁显露欠佳。前后联合入路可以同时显露髋臼的各个区域,从不同的角度显露四边体,有利于四边体骨折的复位及内固定。前后联合入路可以减少对骨膜的剥离及髋臼周围肌肉的损伤,术中出血量少,减少了术后异位骨化的发生。

3.3 术中复位技术 涉及髋臼四边体骨折合并股骨头中心脱位是关节内骨折,因此治疗的关键是良好地复位。应当遵守Letournel三原则：a)熟知髋臼各部的解剖。b)了解并能区分 Letournel关于髋臼骨折的分型和骨折移位特点。c)能做到对骨折良好的复位和固定。复位固定的程序是先前柱后后柱,后柱加后壁者先后柱后后壁,粉碎与不粉碎者先固定不粉碎骨折。涉及髋臼四边体的骨折由于其位置较深、周围结构复杂,术中清楚显露直视四边体骨折较困难,加上局部骨质结构菲薄,导致四边体骨折复位及有效固定更加困难。固定材料通常选用重建钢板加螺钉[6]。

3.3.1 前路手术 通常前壁及前柱骨折的典型表现如下：始于髂前下棘到髂耻隆起的前壁骨折块多向内侧旋转移位,导致前柱缩短和外旋移位。四边体骨折块多向内上旋转移位,股骨头呈中心性脱位。复位时需要纵向强力牵引,首先将移位的髂骨翼骨折复位,骨盆重建钢板固定,然后将前壁骨折块与前柱骨折复位,将髂耻柱“L”形骨盆重建钢板预弯,一端固定在耻骨支的后内侧,越过髋臼前壁内缘,近端达到骶髂关节的髂骨内缘。髂窝中央区域(髂耻隆起的前缘到髂前下棘的前缘)避免螺钉固定。最后复位向内侧旋转移位的四边体骨折块,复位钳的一齿置于髂前下棘的后外侧髂骨外侧面,另一齿置于四边形板,通过钳夹、旋转等复位技术,使后柱(四边体骨折块)靠向前柱与前壁骨折块复位,用手触摸四边体表面平整情况来判断骨折是否复位。拧紧髂耻柱钢板螺钉后会对其产生钳夹效应,利用钢板阻挡骨折块移位。从前壁的外表面或钢板螺钉孔钻孔,指向坐骨棘,钻孔后证实钉道四周均为骨质并拧入适宜长度的拉力螺钉。注意避免螺钉进入关节内,螺钉平行于四边形板可以防止穿透关节。如果四边体是一个游离的粉碎骨片或是粉碎性的,有时螺钉会靠近关节窝。陆爱清等[7]通过生物力学研究证实,运用拉力螺钉结合骨盆重建钢板内固定治疗髋臼骨折具有良好的力学稳定性。

3.3.2 后路手术 清楚显露坐骨大切迹,将 1枚 Schanz螺钉拧入坐骨结节,利用手柄纠正向内旋转的后柱骨块,由于骨折线经过四边体,通过坐骨大切迹用手指触摸骨折线,检查是否复位(从后方进路成功的固定该类型骨折,取决于医生是否能够经坐骨大切迹触摸到前柱和垂直的骨折线)。采用“双钉”复位技术,结合摇摆扭转复位钳使其获得最终的满意复位。骨折复位后将骨盆后柱重建钢板按表面形态预弯,沿坐骨大切迹放置,螺钉固定。

3.4 笔者的几点体会 a)后路手术操作时屈膝、伸髋,以放松坐骨神经牵拉,注意保护坐骨大切迹处的臀上动脉,损伤后断端回缩到盆腔,形成难以控制的大出血。同时注意不要切断股方肌,不要损伤旋股内侧动脉的升支,以免造成股骨头血供障碍。b)前路手术屈髋、屈膝,以放松股神经、股血管的牵拉。游离股血管时,尽量保持血管鞘完整,避免损伤淋巴组织,防止出现淋巴漏。由内向外逆行打开骨盆内侧三个窗口,可以明显减少出血量。c)熟练掌握骨折分型及移位特点,重视关节外骨折的满意复位,重视纠正骨折的旋转移位,对前柱或后柱的旋转移位必须加以纠正,否则髋臼关节面难以解剖复位。手术中灵活应用各种复位器械,采用旋转、提拉、钳夹、顶压及双螺钉等各种复位技术,按照骨折复位顺序进行复位,可以取得事半功倍的效果。d)关闭切口前用手指沿四边体表面,或者经坐骨大切迹触摸前后柱,确保满意复位,将手指置于四边体表面,活动髋关节,探明有无捻挫感。如果有说明关节内有残留骨片或内固定物,应及时处理。

[1] 徐世红,陈振强,孙占胜,等.手术治疗严重复杂髋臼骨折 78例[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(12)：965.

[2] Matta JM,Merritt PO.Displaced acetabular fracture [J].Clin Orthop,1988(230)：83-97.

[3] Merle d′Aubigne R,Postel M.Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis[J].J Bone Joint Surg(Am),1954,36(3)：451-475.

[4] 孙俊英,洪天禄,唐天驷,等.影响移位髋臼骨折手术质量的若干因素[J].中华创伤杂志,2002,18(2)：77-79.

[6] 罗文正,唐新文,吕华,等.复杂髋臼骨折的手术入路与内固定方法的选择[J].临床骨科杂志,2005,8(6)：530-532.

[7] 陆爱清,孙俊英,董天华,等.髋臼横形骨折内固定稳定性的生物力学评估 [J].中华创伤骨科杂志,2004,6 (2)：174-176.