糖尿病并发抑郁症的相关因素研究进展*

黄立芳

(天津市中医药大学第一附属医院，天津 300193)

近年来，2型糖尿病患病率的逐年升高，许多国内外研究［1］证实糖尿病患者并发抑郁症患病率高于正常人。抑郁不利于糖尿病患者血糖的控制，同时降低了其生活质量。本文旨在对糖尿病并发抑郁症的相关因素做一综述，以利于及早对糖尿病并发抑郁患者进行预防与干预。

1 检出率

伊朗采用贝克抑郁问卷(BDI)在综合医院的295例门诊糖尿病患者中，发现43%的患者存在抑郁［2］。荷兰进行了初级保健机构调查2 460例，以2005年为基线并于2007年(M1)和2008年(M2)进行随访，发现糖尿病患者中抑郁(爱丁堡抑郁量表≥12)检出率基线、M1期和M2期分别为12%、14%和16%［3］。哈佛大学的一项对848例的调查发现，与糖尿病本身的痛苦相比，抑郁症状更能预测患者控制血糖相关的自我照顾行为，无论其是否符合抑郁症诊断［4］。冯大洋等［5］对145例2型糖尿病住院患者，采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)进行调查，发现焦虑和抑郁的发生率分别为42.07%和51.03%。陈成华等［6］对正常糖耐量(NGT)、糖调节受损(IGR)和新诊断2型糖尿病患者三种人群各150例进行抑郁状态评定，发现新诊断的2型糖尿病患者中19.3%为抑郁，IGR组为10.7%，两组均显著高于NGT组，新诊断组抑郁患病风险是正常组的1.98倍。李晶晶等［7］对1 039例2型糖尿病患者调查发现，抑郁障碍的患病率为38.3%，其中住院患者患病率达57.4%，明显高于门诊患者34.6%。杨成龙等［8］发现2型糖尿病的患者抑郁的发生率为43.3%。刘宇等［9］对619例 T2 DM患者应用一般情况调查表，SDS和社会支持量表(SSRS)进行调查，抑郁检出率为44.1%。

2 流行病学因素

2.1 年龄 多数研究表明，2型糖尿病的患者年龄越大，发生抑郁的风险越低。王冰洁［10］将四元联系数应用于2型糖尿病并发抑郁的患者分析中发现，小于50岁的住院患者比大于50岁的住院患者更易加重抑郁情况。年龄是影响2型糖尿病住院患者抑郁情况和抑郁程度的一个主要因子。不同年龄段在轻、中度抑郁发生态势上有差异。刘宇等［9］的研究表明，年龄及社会支持是T2 DM患者抑郁发生的保护因素，这同Blazer等［11］的研究结果相同。

2.2 性别 有研究认为糖尿病并发抑郁症的发生与女性有密切关系，但对于男性患者会产生更为不利的影响。

而胡彩虹等［12］的研究发现，女性糖尿病患者抑郁症的患病率为28.21%，男性为10.87%，女性患病率高于男性。

万里等［14］在研究中发现，糖尿病并发抑郁症病程长短和性别有关。在短病程(病程＜5年)糖尿病并发抑郁症患者［13］中，男性患者的代谢紊乱较女性严重，更易于发生早期糖尿病并发症。长病程(病程＞10年)糖尿病并发抑郁症患者中，女性TC和LDL－C明显高于男性，表明女性患者的血脂紊乱较男性严重，发生血管并发症的风险更大。

2.3 家族史 糖尿病并发抑郁症的患者30%有糖尿病家族史，但无论糖尿病患者是否伴有抑郁，其一级亲属的抑郁症发病率都几乎相同。抑郁症家族史与糖尿病并发抑郁症的相关性有待进一步研究［15］。

2.4 负性生活事件 临床研究［16］表明，抑郁情绪过程和负性生活态度的心理应激，影响患者糖代谢和HbA1c的水平。Peyrot等［17］报告，严重抑郁焦虑情绪与更多的并发症相关。在负性生活事件中，心理应激影响细胞免疫与体液免疫，启动自身免疫反应，导致胰岛素抵抗，糖耐量降低，β细胞异常分泌。因此抑郁情绪和负性生活态度，既是糖尿病的病因，也是并发症和愈后的危险因素。

2.5 生活质量、人格特征 白锦波［18］应用生活质量综合评定问卷(GQLI－74)、SAS和SDS对46例糖尿病抑郁患者和46例健康体检者进行对照研究。发现糖尿病组SAS及SDS评分高于对照组，在躯体功能、社会功能、心理状态等评分低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。

刘彦等［19］应用 SDS、EPQ 和 A －DQOL量表调查246例2型糖尿病患者，糖尿病患者伴发的抑郁情绪与生命质量、人格的神经质、内外向相关;忧虑程度Ⅱ、满意程度和病程是影响糖尿病伴发抑郁的重要因素，神经质、内倾向性可能是2型DM患者伴发抑郁的易感人格特征。

2.6 其他 冯大洋等［5］多因素 logistic逐步回归显示:女性、有并发症的糖尿病患者更容易出现抑郁情绪。

张允明［20］对226例糖尿病患者中64例糖尿病后抑郁者(观察组)，162例未发生糖尿病后抑郁的患者(对照组)采用HAMD17项、EPQ、MCMQ及SSRS进行调查，发现抑郁的发生与性别、年龄、病程长短、体重指数、糖化血红蛋白、并发症及社会支持、疾病应对模式、个性特征等心理社会因素密切相关。

3 相关理化检查

多数学者认为高血糖(糖化血红蛋白≥8%)是糖尿病患者产生抑郁症的首要危险因素。糖尿病并发抑郁症患者糖化血红蛋白水平明显高于非抑郁糖尿病患者。McGrady等［21］发现抑郁症状与较高的糖化血红蛋白水平明显相关。李晶晶［7］发现，2型糖尿病并发抑郁障碍的相关因素有年龄、MNSI评分、HbA1c等。患者年龄越小，周围神经病变程度越严重，血糖越高，发生抑郁障碍的风险越大。

杨成龙等［8］发现婚姻状况、病程、是否并发躯体疾病、空腹血糖和HbA1c在糖尿病伴抑郁症组和单纯糖尿病组之间差异有统计学意义(P＜0.05)。Logistic回归分析显示，婚姻状况、是否并发躯体疾病以及HbA1c是糖尿病并发抑郁症的主要危险因素(P＜0.05)。

黄海波［22］发现糖尿病肾病患者中并发抑郁症占77.7%，SDS评分与肾功能肌酐水平成正相关(P＜0.01)。

万里等［23］对160例糖尿病并发抑郁症患者的研究发现，B组(74例，病程＞10年)患者的平均年龄、甘油三酯(TG)和体质量指数(BMI)水平均显著大于A组(86例，病程＜10年)，而两组HDL－C、LDL－C和HbA1c比较均无显著性差异。说明糖尿病并发抑郁症患者病程越长，则脂代谢紊乱越严重。

4 糖尿病与抑郁症的关系

4.1 糖尿病对抑郁症的影响 糖尿病并发症的出现、饮食被严格限制及生活规律被迫改变，使得糖尿病患者自觉其生存质量明显下降，对血糖控制不良的恐惧，经济负担加重，均给患者带来巨大的心理压力，也加重患者的抑郁情绪，导致抑郁症的高发。

Lustman等［24］研究发现，高血糖作为应激源激活下丘脑－垂体－甲状腺轴(HAP轴)，使肌体产生一系列应激反应。人体产生应激反应时，在ACTH刺激下，肾上腺皮质合成并释放糖皮质激素。海马内有大量的糖皮质激素受体，皮质醇的增高可损伤海马、蓝斑等，导致神经元丢失，使海马发生器质性病变，而海马的损伤对HPA轴产生的负反馈调节，进而出现抑郁的临床症状。

4.2 抑郁症对糖尿病的影响 抑郁对糖尿病患者的身心健康极为不利，研究显示糖尿病并发抑郁症时，抑郁症状和认知功能损害比单纯患抑郁症者更严重，主要表现在绝望感，认知、语言表达能力、记忆力明显减退。同时，抑郁降低了糖尿病患者的治疗依从性和生活质量，妨碍了糖尿病临床症状的改善［25］。

抑郁等负性情绪增加了糖耐量减低者发展成糖尿病的几率，可能是通过影响糖尿病患者的下丘脑、边缘系统的情绪环路，导致内分泌、免疫调节系统发生变化，使糖尿病患者升糖激素升高或胰岛素受体敏感性降低，进而诱发胰岛素抵抗，促进糖异生，使血糖升高，导致血糖控制不良。孙啸［26］的研究证实:伴抑郁或焦虑的糖尿病组的血浆中ACTH、血清中白细胞介素－6(IL－6)浓度高于不伴抑郁或焦虑糖尿病组及对照组。两组糖尿病患者之间血小板5－HT水平无显著差异，但均低于正常对照组。ACTH、IL－6可能是焦虑抑郁情绪影响血糖代谢的中介物。焦虑、抑郁负性情绪也可抑制交感神经兴奋，导致胰高血糖素分泌增加，血糖控制不良。

4.3 糖尿病与抑郁症的相互关系 病程5年以上的糖尿病患者，大多伴有不同程度的精神症状，如情绪低落、对日常生活丧失兴趣、注意力欠集中、精力明显减退、自我评价过低和疲乏等。这些症状与糖尿病本身的心理问题及糖尿病神经病变有一定的关系，同时这些症状又恰恰是抑郁症的主要表现。因此，糖尿病与抑郁症在症状上互有交叉。

糖尿病是由于胰岛素分泌不足和(或)胰岛素抵抗导致的内分泌紊乱，与遗传、自身免疫及环境因素等相关。抑郁症患者大部分存在糖耐量减退，胰岛素敏感性下降。大量研究显示，抑郁症与糖尿病都存在着HPA轴的异常和对胰岛素抵抗［27］。

杨成龙［8］的研究发现，已在DM之前确诊抑郁症的患者占DM伴抑郁症患者的51.9%;先确诊有DM而后出现抑郁症者占19.2%。DM患者长期的高血糖及微血管病变可能造成海马的结构及功能损害，从而导致DM患者皮质醇水平增高，这又促进糖异生，增加胰岛素抵抗，进一步加重糖代谢紊乱，形成恶性循环。可见两者之间互为因果关系，抑郁不仅是DM的后果，也是DM血糖控制不良和加速并发症发生的主要原因。

5 其他实验室数据

5.1 HPA轴 有研究发现HPA轴的功能失调和糖皮质激素水平上升可能与抑郁症有关［28］。仲爱芳等［27］在研究中发现，与正常糖代谢功能的抑郁症患者相比，伴发糖尿病的抑郁患者血浆皮质醇水平更高、皮质醇分泌节律消失者更多。提示高皮质醇血症可能是抑郁患者中糖尿病发生的重要原因之一。徐乐平等［29］选择首次诊断为DM的抑郁症患者(病例组)和正常血糖稳态的抑郁症患者(对照组)各40例，于治疗前测定空腹血糖、糖负荷后2 h血糖，行过夜小剂量(1mg)地塞米松抑制试验。共患糖尿病的抑郁症患者有更高的皮质醇水平及LDDST脱抑制率。相关性分析显示，在糖尿病和抑郁症共病患者中，高皮质醇血症与糖代谢功能的受损程度间存在密切关联。

5.2 BDNF、自主神经功能检查 曹音等［30］发现脑源性神经营养因子基因(BDNF)val 66 met多态性于T2DM、T2DM伴抑郁可能存在相关性;女性T2DM患者较男性可能易伴发抑郁。顾爱明等［31］选取60例2型糖尿病并发抑郁患者(病变组)与52例2型糖尿病未并发抑郁患者(对照组)，发现病变组脑诱发电位失匹配负波(MMN)以及SSR的潜伏期较对照组延长，波幅降低。结果显示，糖尿病并发抑郁患者的认知和自主神经功能比对照组损害更加明显，抑郁与自主神经损害具有一定相关性，抑郁与自主神经损害具有相互影响的特点。

综上所述，糖尿病与抑郁症共病率高，患者生活质量降低，加速并发症发生，增加医疗支出，因此应及早进行心理及药物干预。其相关因素的研究多集中在患者年龄和病情等方面，且心理测查量表选择过于简单，未能全面反映糖尿病抑郁患者的心理状况。因此，对于糖尿病并发抑郁的研究、预防与治疗需要多学科协作，才能更深入研究糖尿病抑郁的病情、共病机制及相互关系，以达到早期预防、早期治疗的目的。

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