上腔静脉阻塞综合征所致膈下侧支循环2例

郎颖涛，张 斌，赵德利

（1.河北北方学院附属第一医院影像中心，河北 张家口 075000；2.哈尔滨医科大学附属第二医院CT室，黑龙江 哈尔滨 150086）

病例 例1，男，44岁，淋巴瘤，近期出现呼吸急促、头痛、颜面及颈部软组织肿胀且颈、胸腹部可见表浅静脉迂曲扩张。临床诊断为上腔静脉综合征（Superior vena cava syndrome，SVCS），为进一步明确病变累及范围行胸部增强CT。增强CT显示纵隔内多发肿大淋巴结，部分病灶融合成团，上腔静脉受侵重度狭窄。动脉期可见胸廓内静脉、胸廓外静脉、椎静脉丛、奇静脉等明显强化，意外发现膈下肝内肝裸区和肝左叶动脉期异常强化区（图1）。

例2，女，63岁，呼吸急促，咯血，胸壁浅静脉迂曲扩张，X线片示纵隔增宽，右肺门软组织肿物，右肺上叶不张。胸部增强CT示右肺门软组织肿物，右肺上叶支气管鼠尾样闭塞，纵隔淋巴节肿大，上腔静脉受侵。动脉期可见胸廓内静脉、胸廓外静脉、椎静脉丛、奇静脉等明显强化，意外发现膈下肝被膜静脉强化（图2）。本例经病理证实为鳞癌。

讨论 SVCS是由于多种原因引起的完全或不全性上腔静脉及其主要分支阻塞，导致上腔静脉系统血液回流受阻，侧支循环形成为主要临床表现的一组症候群[1]。SVCS通过这些交通静脉可将上腔静脉系的血液引流入下腔静脉或注入左心房，从而减轻上腔静脉系的压力。

SVCS的侧支循环在胸部CT检查中主要有4种途径[2]：奇静脉半奇静脉途径、胸廓内静脉及胸腹浅静脉脉丛途径、椎静脉丛途径、纵隔静脉及食管膈静脉丛。本文2例SVCS均在增强CT动脉期可见除以上4种途径外，还出现了较为少见的侧支循环。

SVCS的上腔静脉系血流经上腹部浅静脉至潜在残留的脐静脉流向左肝门静脉，或经脐旁静脉穿过镰状韧带与残留的脐静脉相通，流向左肝门静脉或直接入肝；或上腔静脉系血流经膈肌侧支循环，至肝被膜下静脉流向肝裸区或肝静脉，所以本文例1出现了肝裸区和肝左叶异常强化灶，与Rastogi等[3]报道病例相似。但例2只出现了肝被膜静脉的强化，肝脏实质并未见异常强化区，而此例肝被膜静脉引流入下腔静脉，导致动脉期下腔静脉的强化，可见膈下侧支循环并非一条途径。Cihangiroglu等[4]通过胸、腹部CT扫描，还揭示了包括肝内静脉瘘在内的膈及膈下侧支循环的规律性，94.7%的患者腹部至少可见一条侧支循环，52.3%的患者腹部侧支静脉位于肝表面。

肝裸区和肝左叶异常强化灶有时类似肿瘤及肿瘤样病变，如肝细胞肝癌、转移瘤、肝细胞腺瘤、局灶性结节增生，这时需综合分析临床资料及影像学表现，从而做出正确诊断。如果病人为SVCS，同时出现胸廓内静脉、胸廓外静脉、椎静脉丛、奇静脉等动脉期的明显强化，表明侧支循环形成，如果在最大密度投影图像中发现迂曲强化的血管与肝脏异常强化区相连，同时借助工作站的后处理技术追溯血管的走行，多数情况下能够与其他肿瘤样病变相鉴别。

[1]Dempke W,Behrmann C,Schober C,et al.Diagnostic and therapeutic management of the superior vena cava syndrome[J].Med Klin,1999,94(2):681-684.

[2]Kapur S,Paik E,Rezaei A,et al.Where there is blood,there is a way:unusual collateral vessels in superior and inferior vena cava obstruction[J].RadioGraphics,2010,30(1):67-78.

[3]Rastogi R,Thulkar S,Garga R.Infraphrenic collaterals in malignant superior vena cava obstruction[J].Clin Imaging,2007,31(4):321-324.

[4]Cihangiroglu M,Lin BH,Dachman AH.Collateral pathway in superior vena caval obstruction as seen on CT[J].J Comput Assist Tomogr,2001,25(1):1.