羧甲基壳聚糖湿性敷料对手术切口愈合影响的研究

张晓曼

（武汉大学口腔医学院，湖北 武汉 430079）

采用棉纱布或者其他棉制品进行伤口护理可以追溯到20世纪30年代，目前棉纱布或者棉敷贴（棉质敷料）仍然是临床伤口护理的主要工具，其作用在于能够保持创面干燥透气，控制感染。但同时棉质敷料的使用也会导致一些问题，一方面棉制品的空隙大小实际上不足以阻隔大多数微生物进入伤口愈合环境；另一方面敷料容易与伤口组织或者结痂发生粘连从而导致换药痛苦、甚至牵拉创面导致二次创伤等等。而对于一些位于头、颈、面部等美观需求较高的伤口部位，棉质敷料不能满足患者抑制瘢痕形成、缩短愈合时间、降低患者痛苦等更高层次的需求。为此，Winter R在1962年首次提出“湿性愈合”的观念［1］。其主要依据如下：伤口愈合是诸多细胞因子的调控过程，当维持与人体内环境类似的含水率、渗透压以及封闭性时能够使该过程更为快速，从而提高伤口的愈合质量。此理论的观点在随后的基础以及临床研究中得以证实［2］，并由此衍生出许多的湿性敷料。目前此类湿性敷料多以藻酸盐、羧甲基纤维素钠、生物多糖衍生物等作为主要成分，许多产品已在临床推广。羧甲基壳聚糖是壳聚糖的一种水溶性衍生物，有研究发现，壳聚糖类衍生物能够加速多形核细胞（PMN）渗出到伤口区、刺激巨噬细胞移行、刺激成纤维细胞增生和Ⅲ型胶原纤维产生［3］，从而促进伤口愈合。羧甲基壳聚糖是壳聚糖经过羧甲基化的产物，在此反应过程之中，由于取代位点的不同可以得到两种羧甲基壳聚糖：O－羧甲基和N－羧甲基壳聚糖。研究认为，O－羧甲基壳聚糖由于保留了分子中的游离氨基，从而具有更好的生物活性，细胞学研究也证明了这一观点［4］，但临床研究则少见报导。本实验研究以O－羧甲基壳聚糖为主要成分的伤口敷料对胸部、颈部手术切口愈合的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：年龄18－70岁；切口部位位于颈部或胸部的Ⅰ、Ⅱ类手术切口。排除标准：污染切口、感染切口；创面周围患皮肤病；重度糖尿病患者。试验组患者术后即使用O－羧甲基壳聚糖湿性敷料（武汉锐尔生物科技有限公司提供，产品名为壳聚糖生物医用膜），每96 h更换敷料1次；对照组患者术后即使用普通棉纱布敷料处理，每48 h更换普通棉纱布敷料1次。临床试验方案取得医学伦理委员会授权，所有纳入研究患者均获得其知情同意。

1.2 数据采集及处理方法

1.2.1 疼痛程度评分

采用划线记录法（visual analogue scale，VAS）对患者自觉症状进行评估。即采用一条长约10 cm的标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈疼痛。临床使用时让受试者自己标出能代表本次疼痛程度的相应分值来评价疼痛程度。

1.2.2 创面愈合时间

创面完全愈合的时间，以伤口上皮化完成时间为指标。

1.2.3 创面愈合情况

创面愈合情况按临床标准分甲级、乙级和丙级愈合或者不愈合。

1.2.4 不良反应评价

不良反应观察创面附近皮肤的过敏性反应，以各组不良反应发生率作为评价指标。

1.3 统计方法

分别从手术后用敷料前、第2 d、第4 d、第6 d、第8 d起，按临床评价标准，记录临床数据。使用统计分析软件包SPSS13.0分析数据，比较两组术后第2、4、6、8 d的疼痛程度，采用t检验分析组间差异，试验组与对照组创面愈合时间采用t检验，创面愈合情况和不良反应发生率采用one－way ANOVA分析。

2 结果

2.1 疼痛程度评分

两组患者还是对照组在手术结束后第1 d均表现为疼痛较明显，随后疼痛则明显减轻，至术后第4 d则疼痛不易觉察或者十分轻微。根据临床调查表数据显示，虽然两组病例均呈现疼痛逐渐减轻的趋势，但使用试验组产品的病例在伤口愈合的每个阶段均比对照组的疼痛程度要低（见图1）。其中试验组第2、4、6、8 d的评分平均值分别为：1.90、1.23、1.07、1.03；对照组第2、4、6、8 d的评分平均值分别为：7.27、5.03、2.43、1.50（见表1）。在2、4、6 d疼痛评分具有统计学差异（P＜0.05），第8 d疼痛评分无统计学差异（P＞0.05）。临床上试验组患者主诉伤口疼痛症状较对照组少。

表1 两组疼痛情况对比表

图1 两组疼痛程度变化趋势

2.2 创面愈合时间

创面愈合时间以创面上皮化完成时间为指标。从本次临床试验结果看，试验组患者的切口平均愈合时间为6.7 d，对照组为7.3 d，两组间具有统计学差异（P＜0.05）（见表2）。

表2 两组愈合时间、愈合情况和不良反应比较

2.3 创面愈合评价

试验组病例甲级愈合率为100.0%，乙级愈合率为0.0%；对照组病例甲级愈合率为80.0%，乙级愈合率为20.0%。两组间创面愈合情况有统计学差异（P＜0.05）（见表2）。

2.4 不良反应评价

试验组病例不良反应发生率为0.0%，对照组病例不良反应率为20.0%，其主要不良反应是由于对照组产品的粘性材料过敏。两组间不良反应发生率差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

3 讨论

本次试验中，疼痛指标由于含有患者的主观因素，因此采用VAS评分方法进行评估。两组患者在手术完成后，伤口的疼痛程度均呈递减趋势。但试验组患者在伤口愈合2、4、6 d的疼痛程度低，其可能原因是壳聚糖衍生物能够吸附乙酸在发炎部位释放的质子，从而达到止痛效果［5］，另有研究显示壳聚糖膜本身具有较高的含水率能够起到清凉镇定的作用［6］。愈合第8 d疼痛评分无统计学差异，其可能原因是这一阶段多数患者的伤口已经愈合，两组敷料均已无法对伤口的愈合环境施加如湿度、生物活性等方面的影响。本次临床试验中对伤口愈合时间的评价标准是上皮化完成时间，从临床试验结果来看试验组病例的愈合时间要明显短于对照组，试验组和对照组的平均愈合时间分别为6.7 d和7.3 d。一般认为羧甲基壳聚糖的促进愈合作用主要机理是：（1）加速多形核细胞（PMN）渗出；（2）刺激巨噬细胞移行；（3）刺激成纤维细胞增生和Ⅲ型胶原纤维产生［3］。临床上愈合分为3级：甲级、乙级和丙级。本次临床试验中两组均未出现丙级愈合，试验组甲级愈合率为100%，对照组为80%，试验组效果要明显优于对照组。伤口愈合的分级主要是评价愈合过程中的感染情况。研究认为，壳聚糖衍生物具有对多种致病菌的抑制作用，一种观点认为壳聚糖由于含有较高的正电荷，从而对细菌的细胞膜具有破坏作用，从而达到抑菌效果［7］；另有观点认为壳聚糖分子内含有丰富的羟基以及氨基，可以作为螯合剂选择性的键合微量金属，从而抑制细菌酶的活性［8］，但对于壳聚糖抑菌机制的研究目前尚无定论。

本次临床试验所观察的不良反应主要为过敏反应。试验组未见过敏病例，而对照组发生6例过敏，不良反应发生率为20%。其主要原因是对敷料的粘性材料过敏，主要是发痒、发红、患者感到不适等，但均较轻微，未见严重过敏。因此未采取其他措施，过敏反应一般在3 d后自动消退。壳聚糖作为天然高分子多糖的衍生物，具有良好的生物相容性［9］，在伤口愈合的过程中能够被机体降解［7］，不良反应发生率较低。

由于条件所限，本次临床试验未对远期效果进行跟踪评估，而对于瘢痕形成的影响亦未进行后续观察。本次临床试验对O－羧甲基壳聚糖在手术切口方面进行了研究，显示出这种生物材料在胸、颈部伤口的愈合能够起到积极的作用。

致谢：湖北省人民医院乳腺甲状腺外科对本实验的支持。

［1］ Winter GD.Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig－1962［J］.J wownd cave，1995，4（8）：366－367.

［2］ Kaya AZ，Turani N，Akyuz M.The effectiveness of a hydrogel dressing compared with standard management of pressure ulcers.J Wound Care，2005，14（1）：42－44.

［3］ 何静.壳聚糖与伤口愈合［J］.徐州医学院学报，2001，21（3）：255－258.

［4］ Amiji MM.Platelet adhesion and activation on an amphoteric chitosan derivative bearing sulfonate groups［J］.Colloids Surf B Biointerfaces，1998，10（5）：263－271.

［5］ Allan GG，Altman LC，Bensinger RE，et al.In Chitosan and Related Enzymes［M］.Orland：Academi press.1984：119－133.

［6］ Okamota Y，Kawakami K，Miyatake K，et al.Analgesic effects of chitin and chitosan［J］.Carbohydr Polym，2002，49：249－252.

［7］ Cuero RG，Osuji G，Washington A，et al.Polímeros－A review of the antimicrobial activity of chitosan［J］.Biotechnol Lett，1991，13：441－444.

［8］ El Ghaouth A，Arul J，Asselin A，et al.Antifungal activity of chitosan on post－harvest pathogens：induction of morphological and cytological alterations in Rhizopus stolonifer［J］.Mycol Res，1992，96：769－779.

［9］ Tomihata K，Ikada Y.In vitro and in vivo degradation of films of chitin and its deacetylated derivatives［J］.Biomaterials，1997，18（7）：567－575.