村级卫生人力资源所处的“差序格局”与“团体格局”现状研究——基于北京市M县的实地观察分析*

王晓燕，吕兆丰，高 清，彭迎春

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，wxy@ccmu.edu.cn)

村级卫生人力资源所处的“差序格局”与“团体格局”现状研究
——基于北京市M县的实地观察分析*

王晓燕，吕兆丰＊＊，高 清，彭迎春

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，wxy@ccmu.edu.cn)

农村村级卫生人力资源，即村医亦农亦医的身份，使其处于“差序格局”和“团体格局”的双重格局之中。农村“差序格局”的现状与以“团体格局”为前提设计的体制机制以及相关政策的不兼容，是影响村级卫生人力资源合理配置的重要因素。通过对北京市M县的实地观察和访谈，对村级卫生人力资源所处的“差序格局”与“团体格局”的现状进行了深入的研究。

村级卫生人力资源;村医;差序格局;团体格局;现状研究

目前，我国卫生人力资源，特别是农村村级的卫生人力资源短缺，已经成为束缚农村医疗卫生事业发展和满足村民日益增长的医疗卫生保健需求的亟待解决的关键性问题。影响村级卫生人力资源配置的因素是复杂多样的，在诸多因素中，农村“差序格局”的现状与以“团体格局”为前提设计的体制机制以及相关政策的种种不兼容是一个重要因素，也是合理配置村级卫生人力资源所必须面对并加以研究的重要问题。基于此，首都医科大学课题组于2011年7～8月，以北京市M县作为研究对象，在综合考虑经济发展水平、地理位置、人口数量以及卫生资源状况等因素的基础上，抽取M县的3个乡镇，再按照北京市村庄规模划分标准，［1］采取立意抽样法分别在这3个乡镇选取不同类型的30个行政村。以村卫生室及村医、村民作为观察及访谈对象，采取参与式与非参与式相结合的方法，共观察村卫生室27所，其中政府购买服务的卫生室16所，未被政府购买服务的卫生室11所;累计观察及访谈村医27人，村民108人。通过实地观察和研究，对于村级卫生人力资源所处的“差序格局”与“团体格局”的现状以及其对村级卫生人力资源合理配置的影响有了新的认识。

1 “差序格局”与“团体格局”概述

“差序格局”和“团体格局”是我国著名社会学家费孝通在20世纪40年代提出来的两个概念。他认为中国农村的社会结构是一种以“差序格局”为基本格局的社会，以血缘亲缘为核心，推己及人，就“好像把一块石头丢在水面上所发生的一圈圈推出去的波纹。每个人都是他社会影响所推出去的圈子的中心”，因此，农村“社会中最重要的亲属关系就是这种丢石头形成同心圆波纹的性质”，即由亲亲之爱到泛爱众。这种“差序格局”是在农业文化和宗法文化的基础上形成的并经过儒家文化概括总结而加以稳固的。而“团体格局”其“组织像捆柴”，“每根柴也可以找到同把、同扎、同捆，分扎得清楚不会乱的。在社会，这些单位就是团体”，“同一团体中有组别或等级的分别，那也是先规定的”。［2］27－28在实地研究中，我们发现，虽然时代变迁，今非昔比，但费孝通提出的这两个概念依然具有一定的现实性。农村卫生人力资源，即村医的亦农亦医的身份，使他们身处“差序格局”的亲层组织和“团体格局”的科层组织之中，这成为村医面临的重要伦理环境，从而也为村级卫生人力资源的配置带来了不同于城市卫生人力资源配置的特殊问题。

M县位于北京市东北部，处于燕山山脉南麓、华北大平原北缘，由深山区、浅山区和平原组成。全县辖2个街道、1个地区、17个乡镇。2011年末，全县常住人口47.1万人，户籍人口42.9万人(其中农业人口25.6万人，占总人口的59.7%)。县域内有29个民族(汉族、满族、蒙族、回族、朝鲜族等)，是北京市土地面积最大且历史悠久的县，六千年前就已经形成了聚居的村落。M县虽然民族众多，但由于汉族占总人口的95%以上，所以在整个县域，特别是农村，汉族的生活习俗、文化心理、道德观念等仍然占主导地位。在这样的历史文化积淀深厚的环境中，为农村村民健康保驾护航的村医就不可避免的处于“差序格局”和“团体格局”之中。

2 村医所处的“差序格局”现状

村医身处农村医疗卫生服务网的网底，承担着维护农民健康“守门人”的职责，他们是村医也是村民，他们为村民服务的地方与他们居住生活的地方是重合的，即村落。村落是带着清晰地域界限的生产生活单位，是以血缘为基础而流衍形成的，这种血缘地缘和农业耕种是“差序格局”产生的沃土。在“安土重迁”的村落中，村医生命之根深深扎在农村这片土地上，与村民共同编织了血缘地缘的藤蔓网，也形成了以血缘人伦来确定亲疏的“差序格局”。［3］

2.1 血缘——村医所处“差序格局”的基础

本次观察的30个行政村，按照北京市《村庄规划标准》［1］的分类分别为特大型村9个，大型村7个，中型村11个，小型村3个。这些分布在深山区、浅山区和平原的村落，有着几百年甚至几千年的历史。这里的先民在历史的流衍中因驻军、商贸、迁徙等不同原因在M县聚居，形成了大大小小年代不一的村落，每个行政村的划分往往以家族或宗族为基础，由此形成了以血缘为基础的“差序格局”。本次观察的27个村医，有25个人是本乡本土身处“差序格局”的村医，占到了93%。其中，有17人或本人或配偶是村中的大姓，占到62.9%;有2人非村中大姓，但与村中村民有某种亲缘地缘关系。只有2人不是本村人(1人是本镇人，被派到村社区卫生服务站工作，撤站后留下来当村医;1人从某院校毕业后到村卫生室当村医)。也可以说，这些村医绝大多数都是置身于村落血缘地缘的藤蔓网，即“差序格局”之中。

按照费孝通的观点，“差序格局”的“差”，实际上就是“伦”，是以血缘人伦关系为基础的天然血脉形成的差序关系。这种关系是以自己血缘人伦关系为轴心，“一圈圈推出去，愈推愈远，也愈推愈薄”，而这种从“自己推出去的和自己发生社会关系的那一群人里所发生的一轮轮波纹的差序”，就是伦，因为，“伦也，水文相次有伦理也”。［2］30也就是说，在社会关系中，与自己的人伦关系愈近，关系就愈亲近;与自己的人伦关系愈远，关系也就愈疏远。在本次实地研究中，通过对村医的个人深入访谈，3个乡镇村医在“差序格局”中关系亲密程度也证实了这样的观点(见表1)。

表1 村医在“差序格局”中关系亲密程度的综合排序

2.2 姻缘——村医所处“差序格局”的扩展

由于村落的形成和流衍是在一个相对闭塞、人员流动性小、生产方式以小农经济为主的环境中，所以，以血缘为基础的“差序格局”又因为有村落以及周围村落之间的相互联姻而得到进一步的扩展。在本次观察中我们发现，村医中除了有4个人是从他村嫁入村中大姓为妻外，不少村医也娶本村或周围村落中的女子为妻;即使不是村医本人与本村人或周围村落人结婚，但自己家族与其他姓氏之间和不同村落之间的婚姻也是常见的，从而使血缘、姻缘的关系呈现为盘根错节的长久稳固的关系，使“差序格局”得到进一步的扩展。本次调查中，3个乡镇的27位村医都无一例外的把姻亲关系放在了“差序格局”的重要位置。

村医与村民基本上是处于一种“血浓于水”的“差序格局”之中，村医每天遇到的不是本家就是本宗族或者近姻亲和远姻亲的人，被各种亲情乡情包围着。而这样的格局环境也使得村医在村落中处于一种被尊敬、被重视、被信任的地位，在不同程度上达到了一个村医，亦即一个村民在村中因担当“公家”职务而提升自己、家庭甚至家族地位的目的。

3 村医所处“团体格局”的现状

对于村医来说，除了身处“差序格局”外，还由于其既是农村县、乡、村行政归属中的村民，又是县、乡、村三级医疗卫生网络中的“守门人”，所以还身处两种“团体格局”之中。可以说，作为亦农亦医的村医来说，他要“被”两个“团体格局”选择、规范和领导。

3.1 行医——“团体格局”的安排和规范

作为农村医疗卫生服务网底的村卫生室和“守门人”的村医，由于置身于国家整个医疗卫生体系之中，“团体格局”的安排和规范是显而易见的。早在1997年，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中就指出，“加强农村卫生组织建设，完善县、乡、村三级卫生服务网络”。也就是说，每个村卫生室都无疑是农村医疗卫生网络中的重要组成部分。2003年，国务院颁发的《乡村医生从业管理条例》第三条指出，“国务院卫生行政主管部门负责全国乡村医生的管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政主管部门负责本行政区域内乡村医生的管理工作”。2011年，国务院办公厅颁发了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》，明确提出，“县级卫生行政部门要将乡村医生和村卫生室纳入管理范围”，要“加强乡镇卫生院对村卫生室的业务指导和管理”。可以说，国家在关于农村医疗卫生服务体系建设的宏观、中观甚至微观的制度安排上，都没有丢掉村卫生室和村医，而且围绕村医的资质、职能、服务内容、监督考核等方面做了很多的规范要求。在观察中我们发现，从村卫生室的墙上挂的营业执照，到上级下发的各种近期要做的工作，每个村医都清楚自己的基本医疗和公共卫生的职责，甚至有的村医对涉及自身职业要求的政策文件了解得非常细致。可以说，不管对于这些制度安排持什么样的态度，他们都明白作为“团体格局”中的人，就要尽力履行“团体格局”赋予的职责。

当然，村医在努力承担国家卫生行政部门安排的诸项服务内容的同时，也很清楚自己虽然是一个身处“网底”的村医，但置身的“团体格局”不像城市医院那样只是简单地存在于医疗卫生行业之内，而是同时还要置身于村落的权力单位之中。目前，对于村卫生室的管理体制和运行机制使得村医也不可避免地受到村委会的影响和制约。最根本的制约就是村委会可以决定一个人能否做村医，而且村委会有决定权而卫生行政部门只有审核权，也就是说，卫生行政部门和村委会共同领导村卫生室和村医，从而也使村医更加明确自己是置身于双重“团体格局”之中的人。在观察中我们看到，2008年12月M县卫生局下发的《关于加强农村卫生服务体系建设的实施方案》文件中明确规定，“乡村医生在乡镇卫生院和村委会的领导下协助做好预防接种、传染病控制、慢性非传染病防治、妇幼保健与生殖健康、健康教育等公共卫生、常见病和多发病的诊治、药品零差率销售等工作”。在这样的“团体格局”当中，村医就把乡镇卫生院的领导和村子里的干部放在了重要位置上(见表2)。

表2 3个乡镇村医与上级领导关系的综合排序结果

从表2中我们可以看到，乡镇卫生院的领导和村干部被排在第一和第二的位置。也可以说，村医对这些干部的重视在很大程度上与自己衷情大半生的医疗卫生工作有关，他们热爱这份工作，并在为乡亲们服务的过程中找到了实现人生价值的生命归属感。

3.2 务农——“团体格局”的变化和影响

村医在村落中还有一个关乎个人和家庭生计的身份——农民。20世纪80年代以来，无论是农村的体制改革还是机制改革都对村医产生了影响。农村在国家改革开放的大背景下，经历了三大改革，这就是:家庭联产承包责任制、村民自治和乡镇企业的发展。这三项创举性的改革，让每个农民当然也包括村医体会到农村“团体格局”的变化及其带来的影响。其变化和影响有三个方面:第一，家庭联产承包责任制让村医分到了属于自己的可以经营的土地，虽然同时，村医失去了集体经济的依靠，但他可以自由安排耕作时间。课题组在本次观察中发现，由于家庭联产承包责任制的实行，农民结束了集体生产，农民在土地上的劳作成为自己安排的事情。在观察的盛夏时日里，我们看到27位村医有20位家中有地，一些村医要在早饭前和晚上天黑前到自己家的地里干活，过着“行医务农”两不误的生活。像X镇S村村医Y的卫生室门前就放着农用三轮运输车、摩托车、电动自行车等交通工具，他说这些工具都是为去不同距离的地里干活准备的。他每年除了在村卫生室工作，还要种十多亩地，而且土地上的收入是一家人生活必不可少的来源。第二，村民自治，即“乡政村治”让村落获得更多自主管理权力的同时，也使村医又进一步找到自己在村落行政管理中的位置。村医在村落中无疑是一个聪明好学、头脑灵活而又有家族支持背景的人群。因此，一些村医不甘于仅仅务农，而要在政治团体中有要求(27位村医有14人是中共党员)、在管理层级上有位置。尽管M县在2008年12月《关于乡村医生聘任的实施意见(试行)》文件中就规定，在乡村医生的聘用中，是“现任村级主要领导的，不得聘用”，可在我们观察中发现，27位村医中，曾经或目前是村干部(村党支部书记或村委会主任或村委会委员)的有5人，占到18.5%，而且有3人是在2011年村级换届后担任村委委员、村委会主任和村党支部书记这些要职的。第三，乡镇企业的出现使农村经济出现多元化的同时，也使村医拓宽了致富的门道，不仅一些村医的家人在乡镇企业里打工，还有一些村医自己也与这些企业进行合作，如有一个村医和镇里的铁矿厂合作开采铁矿石，并让其哥哥负责具体管理。可以说，农村的三大改革使农村的“团体格局”也呈现出多元的变化，使村医置身多“局”之中。

4 村医所处的“双重格局”现状

我们知道，在村落环境中，村医无例外的要置身于“差序格局”和“团体格局”之中，村医所有“团体格局”中的身份与行为都必须在“差序格局”中进行。于是，“差序格局”中的血缘决定亲疏的核心要素就不可避免地要在“团体格局”中发挥它不可小觑的作用。也可以这样说，村医之所以成为村医，不仅要靠自身的努力，还需要村民对他的支持;村医能够长期为村民服务，不仅需要不分昼夜地为村民提供便利，还需要村民对他的信任和尊重。因此，村医所处的“差序格局”是他不可分离的环境;村医所处的“团体格局”的所有制度安排离不开“差序格局”对它的消纳。

4.1 “双重格局”中的人际境遇:由亲而信

在观察中我们发现，农村村落中的村民往往聚族而居，血缘、姻缘、地缘基本重合，其地域基本上以血缘组织为基础。在这样的“差序格局”中，村医与村民由于血脉相连而亲近并由此而相互信任，而这也在很大程度上影响着村医与村民的关系。

在本次观察中我们了解到，绝大多数村医世代生活在村落中，他们的生命之根、家庭之根、家族之根深深扎在这片生他、养他的土地上，在亲情乡情的暖意中过着如鱼得水的生活。在日常起居上，他们和村民一样过着“日出而耕，日落而息”的生活，在课题组正值盛夏的实地观察中我们发现，村医和村落中的村民一样，基本上早晨5:30左右起床，或下田干活或锻炼身体;6:30～7:30左右吃早饭，还有的村医不吃早饭或者一天吃两顿饭，然后开始工作;11:30～12:30吃午饭，然后就是午休，14:30～15:00开始工作，17:30～18:30吃晚饭，然后休息。当然，如果村民有看病买药的需求，他们能够做到24小时随叫随到。村医的闲暇生活范围基本在村落中，可以用足不出村来形容他们的闲暇生活，而且看电视、读书看报、与他人闲聊是打发闲暇时光的主要方式(见表3、表4)。

表3 村医闲暇时间活动范围

表4 村医闲暇时间安排的综合排序结果

可以说，在村医足不出户自得其乐的生活中，“差序格局”中的血缘姻缘和地缘是他们滋润生命的不可缺少的养分。在深入访谈中我们发现，本次观察的27位村医的人际关系网主要集中在宗族关系、姻亲关系上，占到了37%，位居第一和第二。而同事关系，即“团体格局”中的医疗执业关系排到了倒数第二位(见表5)。

表5 村医在村中的关系网

在观察中我们发现，村医与村民关系亲近，27位村医中有26位都参与村中的婚丧嫁娶等活动，只有一位村医表示不参与(而这位村医同时是村支书);每年村医在村中的随礼在4000元左右的有6人(占22.2%)、3000元左右的有5人(占18.5%)、2000元左右的有6人(占22.2%)、1000元左右的有7人(占25.9%)，少于1000元的只有3人(占11.1%)，这些随礼主要是参加村子里的婚丧嫁娶、小孩满月、孩子考上大学、盖房子等，而礼金依“差序格局”中的关系亲疏而定。他们认为亲戚、邻里之间随礼是维系关系的一种必要途径，有助于增近彼此间的感情。G镇H村村医G表示，“人情费是必需且很重要的”;还有的村医认为，这是互帮互助质朴品质的表现。村医给村民随礼，也可以说是给患者随礼，这是在城市医院，即“团体格局”中不可能出现的情况。可以说，村医在亲情浓郁的“差序格局”中，和村民有着在城市医院中没有的“亲缘”关系，村医与村民由亲情而产生信任。在以血缘地缘为基础的村落，村医与村民彼此熟悉熟知，几百年上千年甚至几千年的血脉相连，使他们之间不像城市医院那样彼此陌生，只存在因诊疗疾病而产生的“团体格局”中的医患关系。也就是说，“团体格局”中的医患关系和“差序格局”的乡亲关系相互渗透，而“差序格局”中的乡亲关系无疑是对“团体格局”中医患关系产生信任的重要因素。通过对村民的访谈我们发现，农村医与患之间首先是乡亲关系，而且乡亲关系是先于医患关系而存在的(见表6)。

也正是基于此，他们对于村医的资质表现出不像城市医院那样的关心。在对108位村民的访谈中，有42.6%的人不关心村医是否具有乡村医生执业资格证，有52.7%的村民没有注意过村卫生室有没有《医疗机构执业许可证》上的法人代表。可以说，从整体上看，村民对同一“差序格局”中而在“团体格局”中为乡亲的从事基本医疗卫生服务的村医是信任的。在观察中我们发现，在“差序格局”的亲情氛围中村卫生室和村医其执业环境要比城市医院的环境宽松很多。由于村医也是村民，所以他们和村民一样着装，操着乡语村言，用村民熟悉的沟通方式治病卖药。所以，不仅村民对村医是信任的，而且这种观点也得到村医的认同。本次观察的27位村医，有17人认为村落中的“差序格局”对执业环境产生积极作用，因为大家有着共同的血缘地缘，彼此熟悉，信任度比较高。G镇G村村医Z就说，“村里的就医氛围比大城市好很多，执业环境比较宽松，就医过程中双方都比较随便，比较宽松”。于是医患关系在村落环境中也就有了城市医院所没有的和谐。

表6 村民与村医的关系

总体来看，本次访谈的27位村医对本村医患关系的评价较好，其中有14人表示医患关系很好或比较好;而对108位村民的访谈中，认为村医信誉好或者比较好的占到82.8%。也可以说，在城市医院中因医患关系紧张、医患纠纷频发而成为令人广泛关注的热点问题的时候，置身于“差序格局”和“团体格局”的村医与村民由于“血浓于水”而由“亲”产生“信”。

4.2 “双重格局”中的资源配置方式:由信而任

村医是带着“团体格局”的使命工作在“差序格局”的环境里的，或者说他作为一个村民，受着“差序格局”的浸染工作在“团体格局”的农村医疗卫生的网底之中。我们知道，由于村医身处“差序格局”和“团体格局”之中，所以，“团体格局”中的人力资源配置方案就和“差序格局”中人力资源的现实情况相结合，也由此产生了对村医由信而任的现状。

因为村落是村医安身立命的土壤，所以一个人要成为村医，就应该得到“差序格局”的接纳和认可，而实际情况也正是如此。2008年12月，M县卫生局明确提出村医的聘任程序，其程序为“各行政村根据人口数量提出乡村医生聘用计划，乡村医生向村委会提出书面申请;卫生局对提出申请的乡村医生任职资格进行审核，并将符合条件的人员名单发至各乡镇政府，各乡镇政府通知各村委会;村委会与受聘乡村医生签订聘用协议;报县卫生局和乡政府备案”。从文件中我们可以看到作为农村基层组织的村委会在村医的聘用上发挥着重要作用。当然，当村委会的掌权人也是农村“差序格局”中人的时候，对村医的聘用就不可避免带着“差序格局”的印迹。本次观察的27位村医大部分是通过考试成为乡村医生的，而这些人如前所述，大多数都是本村的大姓或嫁入本村大姓人家而被推选为医生的。目前，他们平均年龄为54.11岁，其中男村医有5人超过60岁，最大的已经68岁;女村医有5人超过55岁，年龄最大的超过67岁。也可以说，27位村医有10位是超龄服务，占到了37%。而且这支队伍不仅大部分年老体衰，学历也比较低，27位村医的文化程度以初中为主，占37%。他们能够至今在村落网底服务，除了自身的不懈努力外，与村委会的接纳、理解、包容和本地乡镇政府/卫生院甚至县卫生局的“宽容”、“无奈”有关。对于农村的“差序格局”环境，用村医的话说，是“平时看不大出来，一遇上事立马就显出来了”。

［1］梁琦.北京市村庄将按人口规模分为四级［EB/ OL］.http://www.chinadaily.com.cn/dfpd/bj_ zhengwu/2011－03－27/content_2138064.html，2011－03－14.

［2］费孝通.乡土中国［M］.北京:人民出版社，2008.

［3］梁立智，吕兆丰，王晓燕，等.赤脚医生时期北京村落维系医患关系的道德规范体系研究［J］.中国医学伦理学，2012，25(1):54－57.

〔编 辑 吉鹏程〕

Status Research on the"Difference Sequence Pattern"and"Group Structure Pattern"of Rural Health Human Resource—Based on Field Observation in M District in Beijing

WANG Xiao－yan，LV Zhao－feng，GAO Qing，PENG Ying－chun
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China)

Rural health human resource，namely rural doctors，are now under the"difference sequence pattern"and"group structure pattern"due to their dual identities.The contradiction between the"difference sequence pattern"and the relevant policies only based on"group structure pattern"is one of the most important influencing factors of the rational allocation of rural health human resources.This paper based on field research in M district of Beijing，analyzes the current status of rural health human resources.

Rural Health Human Resources;Rural Doctor;Difference Sequence Pattern;Group Structure Pattern;Status Research

R195

A

1001－8565(2012)04－0421－06

北京市哲学社会科学规划重大项目“医改背景下的首都农村卫生人力资源配置研究”(11ZDA05);北京市属高等学校教学创新人才——教学名师项目(PHR201106207)。

＊＊ 通讯作者

2012－05－10〕

2012－06－18〕