单纯收缩期高血压老年患者围术期管理研究进展

王玉洁 综述 赵 艳 郭向阳 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

单纯收缩期高血压老年患者围术期管理研究进展

王玉洁 综述 赵 艳 郭向阳*审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

* 通讯作者，E-mail:xyg42@yahoo.com.cn

据统计报告［1］，中国的高血压病患者约有2亿。随着人口老龄化，老年高血压病患者的人数将快速增加，老年高血压病患者需要接受手术的比例也将相应上升。随着年龄增长，血压模式发生变化:50岁以前，大多数患者以舒张压升高为主;50岁以后，收缩压进一步升高，而舒张压则有一定程度的降低，即产生所谓的单纯收缩期高血压(isolated systolic hypertension，ISH)［2］。2006 年北京一项对 1002 名高龄退役军人的横断面研究显示［3］:80岁以上老年人群高血压病的患病率为67.2%，其中ISH占老年高血压人群的45.4%，说明老年人群中ISH成为较主要的高血压类型。围术期高血压可能导致严重的并发症，如心脑血管意外、肾功能衰竭和呼吸功能衰竭等，严重者可能致死。

随着微创手术的普及，腔镜手术中老年患者的比例也会随之提高。腔镜手术的CO2气腹导致的高碳酸血症及全身麻醉的使用，会导致患者知觉消失、肌肉松弛、外周血管扩张，自主调节能力明显下降。而腔镜手术为了更好地暴露视野，常需要在手术期间频繁变更患者体位，患者调节能力下降使血液更易淤积在身体的低垂部位，有效循环血量减少，极易造成血流动力学的剧烈波动，从而对ISH老年患者带来致命性打击。韩文勇等［4］的研究表明，在行后腹腔镜手术后，50.6%的高龄患者出现不同程度的高血压。因此，ISH老年患者的围术期管理成为麻醉医师在工作中，尤其是在微创手术中必须认真面对的问题。本文根据目前有关文献及指南，对ISH老年患者围术期管理的进展综述如下。

1 ISH老年患者的概述

1.1 ISH老年患者的诊断标准

根据2010年中国高血压防治指南，ISH老年患者的诊断标准为:①年龄≥65岁;②连续3次非同日血压测定收缩压(SBP)≥140 mm Hg，且舒张压＜90 mm Hg;③除外假性高血压与继发性高血压。

1.2 ISH老年患者的发病机制

虽然ISH老年患者发病机制尚未完全阐明，但目前普遍认为:动脉粥样硬化、内皮细胞功能紊乱、氧化应激及遗传因素，在ISH的发生和发展过程中发挥重要作用，尤其是老年人ISH降压随机临床试验使大动脉弹性的重要性受到格外重视。ISH的主要病理改变是大动脉壁结构和功能的改变，表现为动脉顺应性降低、脉搏波传导速度(PWV)增快。大动脉顺应性降低，导致血管缓冲压力的能力降低，使收缩期血液流入时动脉压力急剧上升。一方面，僵硬的动脉管壁物理性地将施加于血管壁的血流压力反射回去，形成的血压波峰与心脏收缩压合并导致收缩压显著升高;另一方面，失去了正常弹性的中心动脉没有了舒张早期反射波的协同，衰减加速，导致舒张压异常下降［5］。两方面的作用导致脉压增大，如图1所示。Wallace等［6］的研究还表明，内皮功能失调能加速老年ISH患者的动脉粥样硬化。也有研究［7］表明，弹性蛋白基因变异可显著增加汉族人群发生ISH以及动脉粥样硬化的危险性。

图1 动脉硬化对ISH的作用

1.3 ISH老年患者的脑血流变化

高血压是重要的卒中独立危险因素，最常受累的靶器官为大脑、心脏和肾脏。其中大脑中动脉是较早受累的血管之一。早期表现为脑血管痉挛，持续则可发展为脑动脉硬化，长期的高血压可导致脑血流动力学发生明显变化。有研究表明，血压水平与脑血管动力学参数(cerebrovascular hemodynamic parameters，CVHP)的异常变化相关［8］。

经颅多普勒超声(TCD)是一种无创的检查手段，可以客观反映脑部血流动力学的状况和基本病理变化，有助于根据异常的血流速度、PI值和频谱形态进行脑动脉硬化程度的评估。孔渝菡等［9］报道，原发性高血压患者与对照组相比，脑血流速度随着高血压分期的升高而减慢。高血压合并糖尿病或高脂血症的患者脑血流速度更加减慢，且糖尿病产生的影响更大［10］。而对于老年人，Hadjiev 等［11］的研究表明，随着年龄的增加，高血压会加速大脑的萎缩，其中与年龄最相关的是颞叶和额叶，脑血流表现出脑动脉硬化症、脑动脉供血不足等异常改变。由于在早期动脉硬化尚不明显时，TCD即有一定的阳性率，故使用TCD对早期治疗高血压及预防和治疗脑动脉硬化具有临床意义。但因其受操作者技术水平等影响，应用上存在一定限制，目前国际尚缺乏对TCD正常和异常频谱形态做统一判定的标准和命名，也尚未统一各参数的正常值。

对于正常人，当血压波动时，脑血流具有一定的调节能力，正常人的脑血流调节范围为平均动脉压50 ～150 mm Hg。Veqlio等［12］的研究表明，随着血压的增高，调节曲线右移，自我调节的上限可增加30 mm Hg，其自主调节范围可达到平均动脉压110～180 mm Hg。因此，高血压患者对血压升高的耐受水平要高于正常人，过分的降压治疗可能导致高血压患者的脑灌注不足。Okumura等［13］的研究表明，急性脑卒中患者的预后与收缩压呈“J”形曲线，而与舒张压呈“U”形曲线，即过高或过低的舒张压，对脑卒中患者均不利。由于ISH患者的舒张压相对已经较低，因此，麻醉医师调控ISH患者的术中血压时，尤其要注意不应过分降压。

2 ISH老年患者围术期的争议焦点

2.1 ISH老年患者降压治疗的必要性

以往认为，收缩压随着年龄增长而升高是一种生理现象，故对于老年ISH是否需要治疗，存在较大争议。越来越多的研究表明［14］，中青年患者收缩压与舒张压异常均与心脑血管危险性有关，而对于老年患者，收缩压对预测心脑血管事件的发生率和病死率更有意义。Vagaonescu等［15］的研究显示，老年患者收缩压增高与心房颤动的发生率密切相关。2000 年，Staessen 等［16］对于 SHEP、Syst-Eur、Syst-China等8项临床试验进行Meta分析后得出结论:降压治疗可以使ISH老年患者所致的脑卒中、冠状动脉事件、心血管并发症发生率分别降低30%、23%和26%。因此，目前认为，对任何年龄均应采取积极的降压治疗。

2.2 ISH老年患者降压治疗的目标

对于一般高血压患者，欧洲心脏病学会与欧洲高血压学会(ESC/ESH)2007年指南［17］要求目标血压为140/90 mm Hg以下，如合并糖尿病或肾病，血压控制的目标值是130/80 mm Hg以下，但＞80岁的老年患者的降压目标是所有指南的“空白区”。在降压治疗中，降低收缩压的同时，舒张压一般也会相应地降低，甚至达到比较低的水平，而心肌供血发生于心脏舒张期，所以过多降低舒张压会导致心肌受损。Messerli等［18］的研究结果显示，当舒张压＜60 mm Hg时，冠心病人中心肌梗死的发生率及病死率升高。Oates等［19］选取80岁以上有行为活动能力的高血压老年患者作为研究对象，观察到当血压控制在140/90 mm Hg以下时，血压越低，其生存率越低。目前认为，对于老年ISH，当收缩压未达理想范围时，降低收缩压能有效地预防心血管事件的发生，但同时舒张压不得低于55 mm Hg;对于合并冠心病的患者，应控制舒张压高于70 mm Hg。因此，为了保证心肌灌注，舒张压是ISH患者降压过程中必须同时关注的问题。

3 ISH老年患者的围术期管理

3.1 ISH老年患者的术前处理

采用各种药物方案进行治疗的ISH患者都可能需要接受手术，但由于手术的特殊性，为了优化管理，可能需要调整用药方案。术前是否继续使用抗高血压药物取决于风险/利益分析，即综合考虑以下因素:①术前停止使用抗高血压药物是否会产生有临床意义的撤药综合征;②术前停止使用抗高血压药物是否会改善围术期血流动力学;③术前停止使用抗高血压药物是否会增加围术期心血管风险。

3.1.1 围术期继续使用可以降低风险的药物

β受体阻滞剂:美国心脏学会(AHA)在2006年指南［20］中，指出β受体阻滞剂在高血压或者非高血压患者围术期心血管保护中的作用，建议已经使用β受体阻滞剂的患者在围术期应继续使用(Ⅰ类建议，即利益远大于风险)。Teichert等［21］2007年对2588例成年门诊患者进行的前瞻性群体观察表明，心脏选择性β受体阻滞剂撤药会更加显著地增加心机梗死的风险，明确了围术期β受体阻滞剂撤药的风险。

α2受体激动剂(可乐定):可乐定是一种作用于中枢α2受体的激动剂，现已有有力的证据证实它对围术期心血管的明显益处。Wallace等［22］2004年的随机试验显示，围术期使用可乐定可以显著降低心肌缺血的发生率(从31%降到14%)和远期病死率(相对风险比 0.43，95% 可信区间 0.21 ～ 0.89)。AHA/ACC 2007年围术期管理指南建议［23］，对已存在或可能存在冠心病的外科患者使用α2受体激动剂控制高血压(Ⅱb类建议，即利益大于风险)。围术期可乐定的撤药与严重的谵妄、高血压及心肌缺血有关，故其使用应继续到手术当日。

钙通道阻滞剂:2003年 Wijeysundera等［24］的Meta分析显示:围术期使用钙通道阻滞剂，尤其是地尔硫䓬，能显著降低心肌缺血(相对风险比0.52，95%可信区间0.37～0.72)，病死率和重大疾病发生率(相对风险比 0.35，95% 可信区为 0.15～0.86)。因此，围术期钙通道阻滞剂应持续应用。

他汀类药物:他汀类药物又名羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，可以抑制胆固醇的合成，加速血循环中低密度脂蛋白(LDH)和极低密度脂蛋白(HLDH)残粒的清除，在临床上是治疗高胆固醇血症的首选药物。现已有诸多研究表明，他汀类药物对于ISH老年患者也有一定疗效。King等［25］的临床回顾性分析表明，使用他汀类药物的高血压患者比不用者血压控制得好，且更易使血压 ＜140/90 mm Hg。Strazzullo 等［26］通过荟萃分析观察到，同安慰剂组及使用其他降压药的各组相比，当血压高于130/80 mm Hg时，他汀类药物可使收缩压平均降低4 mm Hg，舒张压降低4 mm Hg，血压越高，其降压作用越明显，且与该患者的血脂控制水平不相关。这可能与他汀类药物改善血管内皮功能和改善动脉弹性功能从而改善由结构性改变导致的动脉弹性功能减退有关。但是他汀类药物突然停药，可产生严重的反跳现象。Le Manach等［27］通过心脏手术数据库观察到，长期使用他汀药物的患者，如果在术后终止用药，将增加手术后心血管并发症的风险。Schouten等［28］观察到，术后停用他汀药，将使肌钙蛋白释放增加，导致心肌梗死与心血管死亡的联合后果。此时，他汀类药物不仅不能保护心脏，而且可能增加心血管事件的发生几率。因此，他汀类药物的长期服用者应该在术后尽早恢复治疗。因此，他汀类药物的长期服用者应该在术后尽早恢复治疗。

3.1.2 围术期停止使用可增加风险的药物

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB):现有大量资料表明［29］，无论是ACEI还是ARB，血管紧张素系统的药物阻滞作用与术中严重的低血压相关，术前停用这些药物能够显著减少低血压的风险。但是，2003年 Boccara等［30］的研究表明，麻黄碱、去甲肾上腺素和血管加压素类似物(如特利加压素)，能够有效治疗这种术中低血压。权衡利弊看，有高血压且平时并未采用该类药物控制血压的外科患者，不建议在围术期增加使用ACEI、ARB类药物。

利尿剂:低钾血症(血清钾＜3.5 mmol/L)是长期使用利尿剂的常见并发症。当血清钾 ＜3.5 mmol/L时，可能造成严重的心律失常及术后心房扑动、心房颤动。因此，有必要围术期使用利尿剂的患者应加强电解质监测，防止水、电解质紊乱。

利血平:利血平为肾上腺能神经抑制药，可阻滞肾上腺能神经末梢内介质的储存，将囊泡内具有升压作用的介质耗竭，使中枢的兴奋受阻，外周阻力降低而产生降压作用。主要用于高血压和高血压危象的治疗，常与噻嗪类利尿药联用。Shamon等［31］的研究表明，与对照组相比，利血平能够降低实验组的收缩压，并且两者差异具有显著性，但两者在降低舒张压、平均动脉压及心率方面，未见明显差异。但若过量，利血平可导致低血压，包括直立性低血压，也可引起胃肠动力加强和腺体分泌增多，促使胆石症患者胆绞痛的发作。使用者在术前需提前给予阿托品以防止心动过缓。但长期使用利血平可致儿茶酚胺部分或完全耗竭，拮抗麻黄碱的间接拟交感作用，削弱它对心血管的作用，导致术中顽固性低血压。因此，手术前需停用利血平1～2周，使儿茶酚胺的储存得到恢复。若术中出现顽固低血压，应使用去甲肾上腺素，从而使儿茶酚胺的储存得到部分恢复［32］。因此，利血平不推荐为高血压的一线用药［33］。

3.2 ISH老年患者的术中维持

高血压患者术中管理的关键是维持血流动力学的稳定，即根据手术的部位、类型、手术大小以及对血流动力学影响程度等综合选择最合适的麻醉方式，术中进行完善的监测，保证足够的麻醉深度，合理用药以减少气管插管及气管拔管的心血管不良反应等。目前尚无针对ISH老年患者的术中管理的单独研究，但一般高血压患者的术中管理经验仍然具有一定的参考价值。

3.3 ISH老年患者的术后镇痛

高血压患者已存在不同程度的左心室负荷增加，冠状动脉供血不足和心肌供氧受限，而术后疼痛引起的应激反应，会刺激体内释放更多儿茶酚胺、醛固酮、肾素－血管紧张素等内源性物质，使交感神经活动增强，增加心脑血管并发症的风险。疼痛本身可使患者呼吸受限，通气量不足，进一步增加危险因素。因此，术后镇痛对高血压患者大有益处。有研究表明［34］，应用右美托咪定术后镇痛，术后高血压的发生率降低。目前尚缺乏对ISH老年患者进行术后镇痛的大样本研究，但采用适当的药物和方法为ISH老年患者施行术后镇痛是必要的。

现在除了自控型静脉镇痛泵(PICA)以外，自控型硬膜外镇痛泵(PCEA)、自控型局部镇痛泵(PCRA)、自控型鼻内镇痛泵(PCINA)及自控型经肺镇痛泵(PCTA)均有应用。这些镇痛方式，由于避免了药物直接进入血液，比PICA安全性更高，对ISH患者可优先考虑。

4 小结

总之，合理控制血压，是ISH老年患者围术期管理的关键步骤。麻醉医师应认识到控制血压的必要性，掌握血压控制范围，指导患者停用或者继续使用相应的降压药物，并采用最适宜的麻醉方式，通过安全合理的术中管理及术后镇痛，减轻患者痛苦，进一步减少并发症，保障患者围术期安全及尽快康复。

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(责任编辑:王惠群)

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