应用普通腹腔镜器械行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术

李永利 江 奎 朱海林 王 涛 朱立峰

(陕西省宝鸡市中心医院肝胆胰脾外科，宝鸡 721008)

应用普通腹腔镜器械行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术

李永利 江 奎 朱海林 王 涛 朱立峰

(陕西省宝鸡市中心医院肝胆胰脾外科，宝鸡 721008)

2011年4～11月行52例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，采用5 mm腹腔镜，单孔多通道套管，塑料trocar，常规腹腔镜器械(分离钳、电凝钩、电凝棒等)。trocar和器械错落放置，不要在一个水平面。可吸收夹夹闭胆囊管，超声刀凝固离断胆囊动脉。手术时间18～40 min，平均27 min，术中出血＜5 m l。2例放置腹腔引流，48 h后拔除。无胆漏、出血、腹腔积液等并发症。

经脐单孔手术; 腹腔镜胆囊切除术; 胆囊良性病变

腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy，LC)经历了四孔法、三孔法、二孔法直至单孔法的发展过程，单孔LC已在国内多家医院开展。我院自2010年4月开展该项手术，使用弯曲的专用电凝钩和胆囊抓钳，使用Hem-o-lok夹闭胆囊管、胆囊动脉，随着手术例数的增多，2011年4月后使用普通腹腔镜器械及超声刀，感觉操作方便，容易掌握。现就2011年4～11月完成的52例经脐单孔LC分析报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，男11例，女41例。年龄14～50岁，(38.3±6.3)岁。均有间断性右上腹痛发作史。先行B超检查，诊断胆囊结石合并慢性胆囊炎42例，急性结石性胆囊炎2例(急性发作24 h内)，胆囊结石合并胆囊息肉样病变5例，胆囊息肉样病变3例。胆囊息肉直径均＞1 cm(1～4 cm)。胆总管显示不清者行MRCP，明确胆总管无结石。血胆红素均正常，AST、ALT均＜100 U/L(47例正常，5例异常，其中 2 例 AST 79、90 U/L，ALT 70、74 U/L，1例 AST 77 U/L，2 例 ALT 65、81 U/L)。

病例选择标准:胆囊良性病变，2年内无急性炎性发作或急性发作＜24 h，B超提示无胆囊萎缩，体重指数(BMI)≤30，本人有美容要求。排除胆囊复杂疾病(如胆囊占位性病变或反复急性炎症等)、严重肝硬化、腹膜炎、有上腹部手术史或身高＞175 cm者。

1.2 方法

1.2.1 器械 日本Olympus电子腹腔镜(5 mm镜头可改变方向);强生超声刀;桐庐优视医疗器械有限公司常规腹腔镜器械(分离钳、电凝钩、电凝棒等)，单孔多通道套管(呈盘状，通过内、外环固定于腹壁，由热塑弹性体制成防漏气的活瓣，有2个5 mm通道，1个10 mm通道，1个3.5 mm通道;浙江桐庐优视医疗器械有限公司)，1个10 mm塑料trocar，2 个 5 mm 塑料 trocar。

1.2.2 手术方法 均不置胃管，尿管。全麻下于脐孔上缘做1.0 cm切口，气腹针闭合法建立气腹，CO2压力维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。穿刺10 mm trocar，置入5 mm腹腔镜，观察胆囊情况，胆囊周围粘连不严重或张力不高，估计可行单孔胆囊切除术，则将该切口沿脐皱褶处做弧形延长至2.0 cm，置入单孔多通道套管。自3.5 mm通道内置入CO2输入管，2个5mm通道分别置入胆囊抓钳和腹腔镜，10 mm通道内置入电凝钩或者超声刀，置入的trocar和器械错落放置，不要在一个水平面(图1)。解剖胆囊三角，游离胆囊动脉和胆囊管，明确解剖关系无误(图2)，自10 mm通道内置入可吸收夹距胆总管0.3 cm左右夹闭胆囊管，超声刀离断远端胆囊管，超声刀凝固离断胆囊动脉，用电凝钩或超声刀将胆囊自胆囊床剥离。切下的胆囊随同单孔多通道套管自脐孔一并取出。脐部切口腹膜间断缝合，再行皮内美容缝合。

图1 器械的放置 图2 术中分离胆囊三角

2 结果

52例均顺利完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，手术时间18～40 min，平均27 min，术中出血 ＜5 ml。2例因胆囊床创面大，以胃管做引流管放置于文氏孔，自脐部切口引出固定，48 h后拔除。术后8 h下床活动，次日进流质饮食，术后住院1～3 d，平均2.2 d。无胆漏、出血、腹腔积液等并发症。术后随访2～9个月，(5.8±1.9)月，腹部切口愈合后无明显瘢痕，无腹痛、黄疸、发热。

3 讨论

经脐入路手术是一种腹壁无瘢痕手术。1997年Navarra等［1］最早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，国内多家医院也已不同程度开展，但大多数医院还处于探索阶段［2，3］。

我院自2010年4月开展经脐单孔LC，2011年4月前开展37例，使用的是可弯曲的专用电凝钩和胆囊抓钳。尽管可弯曲的器械在腹腔内较易形成操作三角，但操作不容易掌握。使用Hem-o-lok夹闭胆囊管、胆囊动脉，需将胆囊管及胆囊动脉充分游离完全，否则难以夹闭成功，虽然手术安全，但操作难度较大，平均手术时间71 min［4］。2011年4月后开始使用普通腹腔镜器械及超声刀，对于游离胆囊三角来说，普通器械的方向更容易操作，在明确三管关系无误后，可吸收夹夹闭胆囊管，直接使用超声刀离断胆囊管和胆囊动脉，手术同样安全，而且节省手术时间。52例单孔手术均获成功，平均手术时间27 min，术后无出血及胆漏等并发症。

超声刀不产生电流，对周围组织产生热损伤小，可以分离邻近主要脏器处的组织;同时能够可靠地凝固3.0～3.5 mm外径的动脉，不需要额外的缝合或结扎［5］，而胆囊动脉约84%来源于肝右动脉，直径＜3 mm［6］，所以超声刀处理胆囊动脉是安全的。使用超声刀时应尽量不让功能刀头朝向胆总管，减少其热损伤。超声刀离断远端胆囊管，可以凝固闭合胆囊管，避免胆汁外漏，还可以少用一个钛夹，节省了费用，也缩短了手术时间。

经脐单孔LC手术适应证的选择:目前此术式尚处于临床研究阶段，大部分施术者出于操作技术、手术安全性及成功率等方面的原因对手术对象进行适当的筛选，适应证的选择相对经典多孔腹腔镜更严格。对术者而言，开展此类手术应在掌握相应区域解剖结构、开腹及传统腹腔镜胆囊切除术均熟练的基础上进行，必要情况下有中转开腹的能力。随着手术的逐步开展，手术技巧的成熟，手术适应证可适当放宽，比如在开展早期，急性结石性胆囊炎是作为禁忌的，本组2例是在结石性胆囊炎急性发作24 h内行经脐单孔LC，手术顺利，无并发症。

手术器械及方法的改进:我们早期开展的单孔腹腔镜手术器械均是弯曲的，当时考虑的是可以减少互相干扰，但发现方向感不容易控制，就改成一个直器械和一个弯曲的器械。现在都使用普通器械，感觉方向感更容易控制。随着手术技巧的提高，就单纯胆囊切除而言，直器械更有优势。使用单孔多通道套管，价钱便宜，可重复使用，插入的器械不在同一个水平面，在一定程度上减少了互相磕碰的发生，尽管密封不好，但不足以影响手术的完成。在分离胆囊三角时，由于肝脏遮挡，正三角一般显露不满意，胆囊反三角、胆囊右侧更易解剖游离，故可先解剖胆总管外侧和反三角，再解剖前外侧壁及前三角，采用胆囊前、后三角结合法解剖游离胆囊管，手术更安全［7］。Olympus的TripPort密封效果好，但费用昂贵，在一定程度上限制了它的使用。

在经脐单孔LC手术开展的早期，因为技术、观念、器械各方面的原因，手术适应证窄，手术时间长;但随着手术技巧的成熟、经验的积累，经脐单孔腹腔镜这种“no scar”技术，越来越展示出其优越性。

1 Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy.Br JSurg，1997，84(5):695.

2 朱江帆，马颖璋，于金铃，等.经脐入路腹腔镜胆囊切除术的实验室研究.中国微创外科杂志，2008，8(8):742－744.

3 张永光，胡三元，李峰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术.腹腔镜外科杂志，2009，14(1):18 －20.

4 李永利，江 奎，朱海林，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术临床研究.肝胆胰外科杂志，2011，23(5):14 －16.

5 Siperstein AE，Berber E.The use of harmonic scalpel vs convensional knot tying for vessel ligation in thyroid surgery.Arch Surg，2002，13(3):137.

6 胡三元.腹腔镜临床诊治技术.济南:科学技术出版社，2001.74－75.

7 周晓娜，张忠涛.经脐单孔腹腔镜外科技术应用现状和发展.中国实用外科杂志，2009，29(1):42 －43.

(责任编辑:王惠群)

Transumbilical Single-port Laparoscopic Cholecystectom y with General Laparoscopic Instruments:Report of 52 Cases

Li Yongli，JiangKui，ZhuHailin，etal.DepartmentofSplenic，HepatobiliaryandPancreaticSurgery，CentralHospitalofBaoji，Baoji721008，China

Transumbilical single-port operation;Laparoscopic cholecystectomy;Benign lesions of the gallbladder

R657.4

B

1009－6604(2012)08－0738－03

2012－02－09)

2012－04－12)

【Summary】From April to November 2011，we performed transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy on totally 52 patients.A 5-mm laparoscope，single-port multi-channel cannula，plastic trocar，and general laparoscopic instruments including separating pliers，electrocautery，and electrocoagulation rod，were employed.The trocar and instruments were scatteredly placed at different horizontal planes.After the cystic ductwas closed with absorbable clips，we cut the cystic artery with ultrasonic scalpel.The whole procedure was finished within amean of27minutes(ranged from 18 to 40minutes).The intraoperative blood losswas less than 5 ml in all the patients.Abdominal drainage was carried out in two of the patients for 48 hours.No complications，including bile leakage，hemorrhage，or intra-abdominal effusion occurred after the surgery.

·文献综述·