老年中重型颅脑创伤手术指征及预后影响因素

宁书增 (天津海河医院脑系科，天津 300350)

老年中重型颅脑创伤手术指征及预后影响因素

宁书增 (天津海河医院脑系科，天津 300350)

目的 探讨老年中-重型颅脑创伤(TBI)手术指征及预后相关性。方法 回顾性总结98例老年中重型TBI患者，对其一般资料、手术情况、随访1年预后情况等进行分析。结果 接受手术与未接受手术两组患者术前各项指标比较无明显差异;术后2 w GCS评分比较、硬膜外血肿无脑疝发生患者与脑实质内血肿出血量30～50 m l范围分别为10.2±1.3、10.8±8.8与7.9±2.4、8.3±2.0，两组间无明显差异(P＞0.05);而在已发生脑疝或者出血量＞50 ml，开颅手术组术后GCS评分优于未手术组(P＜0.05);而硬膜下血肿量无论在30～50 ml还是＞50 ml时，开颅手术组术后GCS评分均优于未手术组。高龄、伴有糖尿病、肾功能不全、家属治疗态度相对保守、伴发有其他部位的损伤等是老年TBI患者预后不良的相关因素。结论 老年TBI患者具有自身特点，手术指征的选择应该视具体情况而定，除了受伤情况外，多种因素可影响老年TBI患者的预后。

老年;颅脑创伤;手术指征;预后;相关性

近年来，随着我国经济社会的迅速发展，颅脑外伤(TBI)的发生率、致残率和死亡率逐年增加。目前我国TBI的发病率已超过 100/10万人口，其中中-重型 TBI(msTBI)占 40% ～45%〔1〕。致伤原因主要为交通事故、高空坠落、斗殴等。老年TBI相对少，占到所有 TBI患者的20% ～30%〔2〕，致伤原因主要为车祸伤，但伤情一般较重、预后更差，文献报道相对较少。本文对老年msTBI患者治疗和预后进行分析。

1 对象与方法

1.1 一般资料 回顾性总结2002年1月至2010年1月，我科收治的年龄在55岁以上、格拉斯哥评分(GCS)＜12分的患者98例，其中男 67例，女 31例;年龄 55～78〔平均(65.4±10.2)〕岁。车祸伤90例，意外高空坠落伤7例，暴力打击1例。头CT检查结果:硬膜外血肿29例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤30例，脑实质内血肿27例，多发点状出血灶、考虑弥漫性轴索损伤12例(点状出血灶主要位于大脑半球白质、胼胝体区以及脑干区)，8例患者因脑肿胀明显实施大骨瓣减压术。患者GCS评分情况:3～8分57例，9～12分41例。本组80%的老年患者伴有不同程度的基础疾病，其中高血压41例，糖尿病29例，冠状动脉粥样硬化性心脏病24例，慢性肾功能不全17例，慢性胃炎、胃溃疡19例，既往因各种原因疾病行手术治疗20例。伴其他部位骨折及盆腔脏器损伤的患者占38.4%。

1.2 治疗 本组患者入院后均予以重症监护，常规监测生命体征(心率、呼吸、血压、体温等)，建立深静脉通道(锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉等)，检测动脉血气分析、各项血液学指标等，留置胃管、尿管，早期胃肠道外营养逐步过渡至鼻饲流质。根据患者血气分析以及静脉血各项指标监测情况，给予胰岛素控制血糖、调整电解质，根据血压情况予降压药调整血压等。21例患者行气管切开，加强呼吸道管理，防止静脉血栓形成、防止压力性溃疡。

本组患者行开颅手术治疗29例，非手术治疗69例。29例开颅手术患者为硬膜外血肿11例，硬膜下血肿10例，脑实质内血肿8例。所有手术病例符合2009年全国神经外科会议制定的手术指征指南，手术顺利，术后复查CT血肿清除较为彻底，无二次开颅患者。另外74例未开颅手术患者中，24例符合手术指征，但考虑患者年龄、身体一般状况、脑萎缩较明显以及家属意愿等情况后，给予保守治疗。两组患者一般情况见表1。

表1 手术组与有手术指征组未手术患者一般情况比较(n)

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行分析，计量资料用±s表示，组内、组间比较采用t检验;计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 老年患者手术指征的探讨 本研究对同样具有手术指征但是因各种原因未手术治疗的患者，与行手术治疗的患者进行对比，结果两组患者入院2 w GCS评分较入院时有不同程度提高。硬膜外血肿无脑疝者以及脑实质内血肿30～50 ml的患者是否手术对术后GCS评分无明显影响。见表2。

表2 手术组与有手术指征但未手术组术后GCS评分比较(±s)

表2 手术组与有手术指征但未手术组术后GCS评分比较(±s)

患者情况 手术组(n=29) 未手术组(n=24) P值硬膜外血肿有脑疝 9.1±1.2 7.3±0.9 0.000 0无脑疝 10.2±1.3 10.0±8.8 0.162 5脑实质血肿30～50 ml 7.9±2.4 8.3±2.0 0.375 4＞50 ml 7.0±2.1 6.4±1.2 0.007 8硬膜下血肿30～50 ml 7.3±1.9 6.9±0.6 0.000 0＞50 ml 6.8±2.1 5.0±1.1 0.003 2消化道出血 11(37.9%) 7(29.1%)0.502 4

2.2 老年患者预后相关因素 对本组患者随访1年，根据GCS评分，将其分为预后良好(无残疾或轻中度残疾)、预后不良(重度残疾或者死亡)两个级别。Logistic回归分析显示，高龄、伴有其他基础疾病特别是糖尿病、肾功能不全等、家属治疗态度相对保守、伴发有其他部位的损伤是老年TBI患者预后不良的相关因素。见表3。

表3 影响老年患者预后的相关因素

3 讨论

3.1 老年TBI的特点 老年人因其身体状况和生理结构的特殊性，发生TBI有一定的特点，主要包括以下几个方面:①受伤机制:老年人以交通事故伤占有绝对优势〔3〕;②老年人颅骨钙质沉着，弹性减低、骨质较脆，容易发生骨折，引起硬膜外血肿，但老年人因颅骨内板与硬膜黏连较紧，因此硬膜外血肿量往往并不大;③老年人因脑萎缩、血管整体脆性增加，脑组织受到外伤后更容易发生牵拉血管破裂，引起颅内出血，因此脑实质内出血明显多于中青年患者〔4〕;④老年患者多身体素质较差，并且多伴有不同程度的全身疾病，因此其预后往往更差，死亡率及病残率更高〔5〕;⑤因老年人骨质疏松，且经受的交通暴力多较大，因此往往合并有长骨骨折、肋骨骨折甚至骨盆骨折及盆腔脏器损伤等并发伤。

3.2 老年TBI开颅指征 对于TBI的手术指征目前多数学者观点较为一致，以血肿量30 ml和中线移位5 mm作为是否手术的重要临界点。但是老年人因年龄因素、心肺功能能否耐受手术以及脑萎缩等原因，其手术指征是否需要适当调整，目前说法不一。Baguley等〔6〕主张根据老年患者具体病情个体化治疗，使治疗方案能够更加优化，符合老年人的生理和病理特点;而国内学者对此领域研究甚少，多数主张按照手术指征决定治疗方案。笔者根据本文结果设想，对于脑萎缩明显、一般状况差的老年外伤患者，尤其是硬膜外或者脑实质内血肿时，是否可以适当放宽手术指征，也许可获得同样、甚至更佳的疗效。

3.3 老年TBI患者预后相关因素 Ciurea等〔7〕研究认为，TBI患者预后与受伤机制、受伤部位以及受伤严重程度等直接相关，而国内文献报道与TBI患者预后相关的因素除了受伤情况外，患者肺部感染情况、血钠水平、血糖水平、C反应蛋白(CRP)等有一定的相关性〔8〕。舒卫权等〔9〕研究表明年龄、GCS评分、伤后24 h血糖、典型 CT图像、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史、肺部感染等指标是判断预后的重要因素。本研究中年龄、患者伴有的基础疾病以及救治是否积极对预后具有一定的影响。

综上所述，老年TBI患者具有一定的特点，手术指征的选择应该视具体情况而定。除了受伤情况外，多种因素可影响老年TBI患者的预后。

1 Saltzherr TP，Bakker FC，Beenen LF，etal.Randomized clinical trial comparing the effect of computed tomography in the trauma room versus the radiology department on injury outcomes〔J〕.Br J Surg，2012;99(1):105-13.

2 Hu XB，Feng Z，Fan YC，et al.Health-related quality-of-life after traumatic brain injury:a 2-year follow-up study in Wuhan，China〔J〕.Brain Inj，2012;26(2):183-7.

3 Hsieh MY，Ponsford J，Wong D，et al.A cognitive behaviour therapy(CBT)programme for anxiety followingmoderate-severe traumatic brain injury(TBI):two case studies〔J〕.Brain Inj，2012;26(2):126-38.

4 Crowe LM，Catroppa C，Babl FE，et al.Intellectual，behavioral，and social outcomes of accidental traumatic brain injury in early childhood〔J〕.Pediatrics，2012;129(2):262-8.

5 潘先文，赵云飞，刘策刚.老年重型颅脑损伤的特点与预后分析〔J〕.实用老年医学，2000;14(5):248-50.

6 Baguley IJ，NottMT，Howle AA，etal.Latemortality after severe traumatic brain injury in New South Wales:a multicentre study〔J〕.Med J Aust，2012;196(1):40-5.

7 Ciurea A，Gorgan M，Tascu A，etal.Traumatic brain injury in infants and toddlers，0-3 years old〔J〕.JMed Life，2011;4(3):234-43.

8 谭爱平.影响重型颅脑外伤预后的相关因素分析〔J〕.中国现代药物应用，2011;5(14);20-1.

9 舒卫权，孙祥冬，张国胜，等.老年人重型颅脑外伤预后相关因素分析〔J〕.老年医学与保健，2010;16(6):890-1.

R651.1+5

A

1005-9202(2012)16-3454-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.049

宁书增(1970-)，男，副主任医师，主要从事高血压脑出血手术治疗及颅脑创伤的治疗研究。

〔2012-01-07收稿 2012-01-25修回〕

(编辑 袁左鸣)