保留前瓣叶的二尖瓣膜置换术的临床疗效

韩 冬 (南阳市中心医院心脏外科，河南 南阳 473009)

保留前瓣叶的二尖瓣膜置换术的临床疗效

韩 冬 (南阳市中心医院心脏外科，河南 南阳 473009)

目的 分析保留前瓣叶的二尖瓣膜置换术(MVR)的临床疗效。方法 对我院2009年1月至2010年12月收治的68例心瓣膜疾病患者行MVR，其中33例保留前瓣叶，35例完全切除，比较两组患者的术后疗效。结果 MVR手术后，保留组无早期死亡的病例出现，切除组1例患者死亡。所有患者术后LVEF明显升高，LVEDV、LVESV均明显小于术前(P＜0.05)。术后保留组的LVEF升高幅度明显大于切除组，LVEDV、LVESV的降低幅度明显大于切除组(P＜0.05)。结论 术中保留前瓣叶及腱索的MVR疗效较完全切除的MVR的疗效好。

二尖瓣膜置换术;前瓣叶;保留

心瓣膜疾病是因风湿等疾病引起的瓣膜病理性改变，主要病变为二尖瓣叶及腱索变形、缩短、增厚，是一种常见的心内膜疾病，主要的治疗方法是心瓣膜置换术 (MVR)。保留较小带索腱或不保留瓣叶的置换术已经得到广泛开展。有研究表明，心室瓣环不完整非常不利于术后左心室的功能恢复〔1〕。本文对我院收治的心瓣膜疾病患者行MVR后的临床疗效进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年1月至2010年12月收治的行MVR的心瓣膜疾病患者68例，其中黏液样变性24例，风湿性病变44例;分为保留组和切除组。保留组(即保留前瓣叶)33例，其中男12例，女21例，年龄35～53〔平均(43.5±7.6)〕岁;脉瓣狭窄伴关闭不全9例，三尖瓣反流24例;心功能Ⅱ级21例，Ⅲ级11例，Ⅳ级1例。切除组(即完全切除)35例，其中男13例，女22例，年龄45～55〔平均(44.1±8.2)〕岁;脉瓣狭窄伴关闭不全10例，三尖瓣反流25例;心功能Ⅱ级22例，Ⅲ级12例，Ⅳ级1例。

1.2 方法 均在低温全麻的体外循环下进行，由胸骨正中入路，经右心房、房间隔、左心房后到达二尖瓣，采用冷血停跳液灌注以保护心肌。保留组行保留前瓣叶及其腱索的MVR，沿瓣环边缘首先切除后瓣叶及其腱索，然后切下前瓣叶，注意保留前瓣叶及其腱索，若前瓣叶出现明显钙化或增厚，可进行适当的修剪，同时剔除钙化灶，切除多余瓣膜，翻转前瓣于后瓣下方并保持前瓣腱索适当的张力，最后于后瓣环下方缝合，其中9例同时行主动脉瓣置换术，24例同时行三尖瓣成形术。对照组行常规MVR，完全切除瓣叶和瓣下结构行置换术，采用连续缝合或间断缝合，其中10例同时行主动脉瓣置换术，25例同时行三尖瓣成形术。

1.3 观察指标 术前及术后1个月检测左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末容积(LVEDV)、左心室收缩末容积(LVESV)。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行分析，数据资料以±s表示，同组内术前及术后的比较采用单因素方差分析，两组间的差异比较采用LSD法。

2 结果

MVR手术后，保留组无早期死亡病例，切除组1例患者因早期多器官功能衰竭而导致死亡，其余均顺利出院。术前两组患者的LVEF、LVEDV、LVESV无统计学差异(P＞0.05)，有可比性。手术前后各项指标见表1。

表1 两组患者的指标比较(±s)

表1 两组患者的指标比较(±s)

与同组内术前比较:1)P＜0.05;与切除组比较:2)P＜0.05

组别 n 术前LVEF(%) LVEDV(ml) LVESV(ml)术后1个月LVEF(%) LVEDV(ml) LVESV(ml)保留组 33 52.1±5.3 45.1±5.9 56.7±5.4 64.1±5.61)2) 39.8±5.71)2) 55.3±5.61)2)切除组 35 54.0±6.3 45.2±6.1 56.4±6.3 58.3±6.91) 42.6±6.71) 54.4±5.51)

3 讨论

据报道我国心脏瓣膜疾病最常见的病因为风湿性心脏病，多破坏主动脉瓣及二尖瓣结构，最终导致瓣膜功能失效。对于任何年龄段的患者，当瓣膜损害已经严重导致血流动力学障碍，而其他手术方式或药物控制均无法修复时，MVR是唯一可以有效治疗的方法〔2〕。

二尖瓣主要由二尖瓣环、二尖瓣叶及腱索和乳头肌等结构组成。有研究证实，乳头肌-二尖瓣环的连续性有助于左心室的收缩〔3〕，且二尖瓣结构不仅具有作为房室瓣的功能，还有左室收缩的力学功能及左室后壁的支持功能〔4〕。由于传统的MVR完全切除了前瓣叶及腱索，破坏了瓣环与乳头肌的连续性，使左心室丧失了再舒缩时对于室壁张力的调节，降低了术后左心室的收缩速率，使室间隔运动矛盾，部分区域的左室壁进一步扩张，从而导致低心排综合征，甚至出现左心室的破裂。

本实验中，保留组采用保留前瓣叶的MVR，无早期死亡病例，而完全切除组出现1例早期死亡。所有患者术后均无左室流出道梗阻问题出现，且保留组未发现保留的前瓣叶妨碍人工机械瓣膜的正常工作。术后1个月，两组患者的心功能均有较大的提高，且人工机械瓣的功能正常。所有患者术后的LVEF明显升高，LVEDV、LVESV均明显小于术前。两组患者疗效比较，术后保留组的LVEF升高幅度明显大于切除组，LVEDV、LVESV的降低幅度明显大于切除组。实验数据表明，术中保留前瓣叶及腱索的MVR疗效较完全切除的疗效好。原因在于改良后的保留前瓣叶的MVR手术，将保留的前瓣叶翻转后靠近后瓣环，然后将保留的前瓣叶折叠后缝合于后瓣环下方，缝合线穿过人造瓣膜的缝合环直接置入人工瓣膜，简化了繁琐的手术步骤，对重症患者具有重要的心肌保护作用〔5〕;同时，可能因为保留了前瓣叶，保持了乳头肌-二尖瓣环的连续性，使术后左心室的心肌收缩力明显提高。有研究表明，若术中发现前瓣腱索明显缩短的患者，不应保留〔6〕，以防止张力过大而出现乳头肌或腱索断裂。

虽然保留腱索的MVR的最终益处还尚未明确，但多数研究已经认可其能够改善临床预后〔7，8〕。本试验中，采用将保留的前瓣叶折叠后缝合于后瓣环下方的手术方法，即安全又简化了手术步骤，且疗效较好，具有广泛的应用前景。

1 朱 逸，方良伟，田小丰，等.22例保留前瓣叶的二尖瓣膜置换术疗效观察〔J〕.中国医药导报，2011;8(21):39-40.

2 张宝仁，朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换〔M〕.北京:人民卫生出版社，1999:269-70.

3 Oe M，Asou T，Kawachi Y，et al.Effects of preservingmitral apparatus on ventricular systolic function in mitral valve operations in dogs〔J〕.JThorac Cardiovasc Surg，1993;106(6):1138-46.

4 唐燕华，陈 朋，胡大仁，等.保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2000;7(1):63-4.

5 孟国伟，孙 强，曹燕霞，等.保留二尖瓣装置的二尖瓣置换术〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2004;11(3):228-30.

6 李凡东，张广福，姜冠华，等.保留二尖瓣和瓣下结构的瓣膜置换手术16例〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2002;18(2):105.

7 Yun KL，Sintek CF，Miller DC，et al.Randomized trial comparing partial versus complete chordal-sparing mitral valve replacement:effects on left ventricular volume and function〔J〕.JThorac Cardivasc Surg，2002;123(4):707-14.

8 Talwar S，Jayanthkumar HV，Kumar AS.Chordal preservation duringmitral valve replacement:basis，techniques and results〔J〕.Ind J Thorac Cardivasc Surg，2005;21(1):45-52

R542.5

A

1005-9202(2012)16-3448-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.045

韩 冬(1976-)，男，主治医师，主要从事心脏外科临床研究。

〔2011-12-15收稿 2012-01-20修回〕

(编辑 袁左鸣)