持续肾脏替代治疗对严重脓毒症患者血清中高迁移率族蛋白-1、白介素-8和-12水平的影响

刘 晗 秦秉玉 邵换璋 刘卫青 代荣钦 樊清波 (河南省人民医院重症医学科，河南 郑州 450003)

持续肾脏替代治疗对严重脓毒症患者血清中高迁移率族蛋白-1、白介素-8和-12水平的影响

刘 晗 秦秉玉 邵换璋 刘卫青 代荣钦 樊清波 (河南省人民医院重症医学科，河南 郑州 450003)

目的 探讨持续肾脏替代治疗(CRRT)对严重脓毒症的治疗效果及对血清中高迁移率族蛋白(HMG)-1、白细胞介素(IL)-8和-12的影响。方法 严重脓毒症患者98例，随机分为观察组和对照组各49例，均参照2008年严重脓毒症和脓毒症性休克治疗指南，除了早期容量复苏、升压药物等常规治疗外，均给予早期经验性广谱抗感染治疗，观察组在此基础上加用CRRT。应用酶联免疫吸附实验检测两组血清HMG-1、IL-8和-12表达。结果 观察组治疗效果明显优于对照组，两组治疗后血清HMG-1、IL-8和-12表达均下降，但观察组下降值明显高于对照组。结论 CRRT治疗严重脓毒血症效果显著，且能降低HMG-1、IL-8和-12表达，进而调节微环境。

持续肾脏替代治疗;高迁移率族蛋白(HMG)-1;白细胞介素(IL)-8;IL-12;脓毒症

近年研究发现细胞因子在脓毒症病变发生发展中起重要作用。高迁移率族蛋白(HMG)-1是由巨噬细胞产生的一种蛋白质，与炎症反应和细胞毒素攻击有关〔1〕。白细胞介素(IL)-8和-12是重要促炎介质，对调节脓毒症发展有促进作用〔2，3〕。持续肾脏替代治疗(CRRT)可非选择性地清除致炎因子，降低炎性介质的峰值浓度，阻止内环境中瀑布效应。本实验针对严重脓毒症患者应用CRRT，关注其疗效及血清中HMG-1、IL-8和-12表达变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月至2010年12月确诊为严重脓毒症的患者98例，其中男50例，女48例，年龄40～78(平均54.3)岁。纳入标准包括全身炎症反应及感染证据，并符合严重脓毒症诊断标准〔4〕。排除标准:①恶性肿瘤;②血液系统疾病;③家属不同意观察。随机数字表法分为观察组49例，其中男25例，女24例，年龄42～78(平均54.2)岁;对照组49例，其中男25例，女24例，年龄40～78(平均54.4)岁。两组年龄、性别构成等差异不显著。

1.2 治疗方法 对照组应用常规治疗，即早期经验性广谱抗感染治疗3～5 d，待培养结果回来后及时调整抗生素，疗程7～10 d。观察组在常规治疗基础上加用CRRT，直到血流动力学稳定。治疗14 d后观察疗效。

1.3 HMG-1、IL-8和-12检测 血液样本均于患者确诊后(治疗前)及治疗14 d后次日空腹抽取10m l，置于－20℃冰箱中待检，并于半个月内集中检测。HMG-1、IL-8和-12试剂均购自北京中杉金桥生物技术有限公司，检测方法为酶联免疫吸附实验(ELISA)。严格按说明书操作，除空白孔外，取标本及标准品各100μl加至相应孔中，在室温孵育60 min，洗板后分别加入生物素抗体、酶结合物100 μl/孔，37°C 各孵育60、30 min，加显色剂，避光孵育10～25 min，终止液终止，即刻测量OD450 nm值，依据标准曲线查出其浓度。

1.4 统计学方法 应用SAS6.12统计软件进行定量资料的t检验和定性资料的χ2检验。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组治愈率(93.88%，治愈46例，好转3例)明显高于对照组(71.43%，治愈35例，好转14例)(χ2=8.611 5，P=0.003 3)。

2.2 两组治疗前后血清HMG-1、IL-8和-12表达比较 两组治疗前 HMG-1、IL-8和-12表达差别不显著，治疗后两组HMG-1、IL-8和-12表达均明显下降，但观察组下降值明显高于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后血清HMG-1、IL-8和-12表达比较(ng/L，n=49，±s)

表1 两组治疗前后血清HMG-1、IL-8和-12表达比较(ng/L，n=49，±s)

减少值观察组 35.44±6.53 10.24±2.35 25.20±4.38 213.38±29.08101.21±14.25112.17±19.13179.53±43.42组别 HMG-1治疗前 治疗后 减少值IL-8治疗前 治疗后 减少值IL-12治疗前 治疗后86.43±13.46 93.10±9.08对照组 34.13±7.75 15.32±2.53 8.89±2.35 211.25±28.39142.31±15.98 68.94±15.24 177.42±24.32112.39±19.43 45.03±9.11 t值 0.85 7.40 11.05 0.73 5.04 7.65 0.93 7.64 6.45 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

脓毒症是机体对损伤因素或持续刺激发生反应的紊乱状态，表现为炎症反应持续存在和免疫系统紊乱，其最终结果是多器官功能障碍。脓毒症发生发展时机体免疫功能存在变化，且治疗重要依据是免疫激活和抗炎治疗同时并举，但是临床观察中也发现个体有差异，且促炎反应/抗炎反应比值会出现明显变化。也有人认为在此机制中Th2和Treg细胞介导的免疫抑制和Th17介导的促炎反应和抑炎反应持续交错存在，这种复杂的固有免疫适应性紊乱，给临床治疗带来巨大挑战〔5〕。IL-8和-12均为促炎因子，IL-8作为中性粒细胞趋化因子，能使中性粒细胞活化，产生大量溶菌酶，使溶菌酶活性和吞噬作用增强，加速组织变性和坏死〔6，7〕。也有观点认为 IL-8在 IL-1、TNF-α和脂多糖因子刺激下产生，但中性粒细胞最重要〔8〕。IL-12是近年来发现的一种异源二聚体分子，主要由单核、巨噬细胞及B淋巴细胞对细菌产物及细胞内寄生物发生反应而产生，它作为早期非特异性先天性免疫与后期抗原特异性的适应性免疫之间的桥梁，在感染、炎症及自身免疫性疾病中起重要促进作用〔9，10〕。IL-12对NK细胞有显著生物作用，能促进NK细胞、CD4、CD8细胞增殖，使 Th0细胞向 Th1细胞分化。HMG-1是脓毒症晚期炎性反应重要细胞因子，其促炎作用的关键是细胞核内DNA结合蛋白被活化的巨噬细胞和单核细胞释放到细胞外，从而发挥一系列炎症效应，这种释放大多与肿瘤坏死因子(TNF)-α、IL-8和-12刺激有关。HMG-1也能被坏死组织细胞直接释放，但凋亡细胞并不直接释放HMG-1。

CRRT技术日趋成熟，不仅具有清除血液中代谢废物的功能，且可连续清理体内过多水分，对血流动力学影响小，并能维护心血管功能稳定。IL-8和-12是早期炎症介质中核心因子，也是导致炎性介质级联反应的始发因子，在脓毒症发生中能直接诱导其他细胞因子高表达，而IL-8主要由中性粒细胞、巨噬细胞、单核细胞、T淋巴细胞、内皮细胞、成纤维细胞、角质细胞等在IL-1、TNF-α、脂多糖等刺激下产生，当感染时中性粒细胞增高，成为脓毒症患者产生IL-8的主要细胞，同时微生物及其产物均能直接激活抗原提呈细胞基因转录与蛋白合成，诱导机体生成IL-12。而HMG-1是晚期炎性因子，其表达与治疗有关，而且CRRT对早期和晚期炎性介质均能有效清除，进而抑制由HMG-1、IL-8和-12介导的炎性级联反应，阻止内环境中瀑布效应，对维持机体内环境相对稳定具有重要意义。

1 周立新，李轶男，毛克江，等.连续性血液净化治疗对严重脓毒症患者HMG-1的影响〔J〕.广东医学，2010;31(21):2810-2.

2 乔安意，黎介寿.高迁移率蛋白-1在脓毒症大鼠肺中的表达〔J〕.中华实验外科杂志，2006;23(5):607-8.

3 Wu HP，Shih CC，Lin CY，et al.Serial increase of IL-12 response and human leukocyte antigen-DR expression in severe sepsis survivors〔J〕.Crit Care，2011;15(5):R224.

4 周荣斌，周高速，郭 凯.2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南简读〔J〕.中国急救医学，2008;28(3):226-8.

5 邵 敏，刘 宝，王锦权，等.脉冲式高容量血液滤过在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用评价〔J〕.中日友好医院学报，2011;25(1):18-21.

6 VelemínskýM Jr，StránskýP，VelemínskýM Sr，etal.Relationship of IL-6，IL-8，TNF and sICAM-1 levels to PROM，pPROM，and the risk of early-onset neonatal sepsis〔J〕.Neuro Endocrinol Lett，2008;29(3):303-11.

7 Livaditi O，Kotanidou A，Psarra A，et al.Neutrophil CD64 expression and serum IL-8:sensitive earlymarkers of severity and outcome in sepsis〔J〕.Cytokine，2006;36(5-6):283-90.

8 彭瀚生.盐酸氨溴索治疗喘息性支气管炎的疗效观察及对血清TNF-α、IL-18 的影响〔J〕. 广西医学，2011;33(3):308-9.

9 Moreno SE，Alves-Filho JC，Alfaya TM，et al.IL-12，but not IL-18，is critical to neutrophil activation and resistance to polymicrobial sepsis induced by cecal ligation and puncture〔J〕.J Immunol，2006;177(5):3218-24.

10 Emmanuilidis K，Weighardt H，Matevossian E，et al.Differential regulation of systemic IL-18 and IL-12 release during postoperative sepsis:high serum IL-18 as an early predictive indicator of lethal outcome〔J〕.Shock，2002;18(4):301-5.

R631

A

1005-9202(2012)16-3442-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.041

樊清波(1973-)，女，副主任医师，硕士，主要从事急危重症抢救研究。

刘 晗(1976-)，女，硕士，主治医师，主要从事脓毒症研究。

〔2011-10-19收稿 2012-02-24修回〕

(编辑 袁左鸣/张 慧)