老年重症急性胆管炎患者的治疗方式

2012-02-01陈洪流湖北民族学院附属民大医院普外科湖北恩施445000

中国老年学杂志 2012年16期

陈洪流 (湖北民族学院附属民大医院普外科，湖北恩施 445000)

老年重症急性胆管炎患者的治疗方式

陈洪流 (湖北民族学院附属民大医院普外科，湖北恩施 445000)

胆管炎;ERCP;三镜联合;损伤控制

老年急性重症胆管炎(ACST)患者极易发生感染性休克和多器官功能障碍综合征(MODS)，常需紧急手术胆道减压。然而老年人往往合并其他各种脏器疾病，急诊手术、麻醉风险极大，易引起各种并发症，如处理不及时或不合理，病死率较高，可高达50% ～70%〔1〕。随着内镜和微创技术的发展，越来越多安全、有效的微创治疗方法被应用于老年人急性胆道感染治疗中。本文总结70岁以上ACST患者的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般情况我院2001年1月至2010年10月老年ACST患者128例，男72例，女56例;年龄70～89岁，中位年龄77岁;发病到就诊时间6～124 h，中位时间28 h。有胆道结石病史者79例，胆道手术史者54例。合并糖尿病43例，高血压63例，冠心病48例，慢性支气管炎或肺气肿29例，肝硬化9例，肾功能不全13例。

1.2 治疗方法 ①急诊行胆道探查及T管引流术47例(开腹手术组)。其中，行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术20例(11例结石未取尽)，行胆总管切开取石+T管引流术25例(18例结石未取尽或未取)，结石未取尽者术后经T管胆道镜取石或行再次手术，2例行胆总管探查、T管引流，在病情稳定后再行胆管下端癌根治术。47例中无显著内科并发症者占36.2%，1种占40.4%，2种以上占23.4%。②56例急诊行鼻胆管引流术(ENBD)或内镜下十二指肠乳头括约肌切开(EST)+ENBD(内镜治疗组)。其中，8例行乳头切开后取蛔虫，6例急诊EST取石成功，术后ENBD，37例在ACST病情稳定后再行内镜取石术(16例反复内镜取石多次)，5例行胆道支架植入术。56例中无显著内科并发症者占12.5%，1种占53.6%，2种及以上占33.9%。③20例急诊先行ENBD或EST+ENBD，病情稳定后再行腹腔镜胆总管探查联合胆道镜取石，简称三镜联合组。20例中无显著内科并发症者占55.0%，1种占30.0%，2种及以上占15.0%。④因各种原因家属拒绝手术或内镜治疗而保守治疗5例。2种以上并发症5例。128例不同胆道疾病所致ACST选择的治疗方式见表1。

1.3 统计学方法应用SPSS13.0软件进行方差分析。

表1 128例不同胆道疾病所致ACST选择的治疗方式(n)

2 结果

开腹手术组术中出血量、胃肠道功能恢复时间、胆道引流时间及住院天数与内镜治疗组、三镜联合组相比有显著差异(P＜0.05)，见表2。开腹手术组并发症发生率与内镜治疗组、三镜联合组相比有显著差异(P＜0.05)，见表3。

表2 各组患者治疗经过情况比较(±s)

与开腹手术组比较:1)P＜0.05，下表同

组别 n 术中出血量(ml) 胃肠道功能恢复时间(d) 胆道引流时间(d) 住院天数(d) 再治疗(n)开腹手术组47 286±76 5.2±2.5 56.5±18.5 35±15.5 31内镜治疗组 56 15±51) 1.9±0.41) 13.5±3.51) 15.5±4.51) 37三镜联合组 20 75±251) 2.8±1.21) 11.5±4.51) 16.5±5.51)0

表3 不同治疗方法患者治疗结果比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 老年ACST患者内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)的安全性及有效性 Ali等〔2〕发现80岁以上患者中，391个病人进行了493次ERCP检查，胰腺炎发生率更低，而且住院天数更少，穿孔及出血发生率在两组中无明显差异。Talar-Wojnarowska等〔3〕发现，年轻组及老年组总并发症发生率分别为6.1%和4.2%，年轻患者与老年患者急性胰腺炎发生率分别为4.4%和2.1%，在出血和穿孔并发症的发生率两组之间有没有什么区别，两组患者平均住院时间相似，年轻患者为4.8 d，老年患者为5.7 d。在最近的一项研究中，Lukens等〔4〕对2 606例患者数据进行前瞻性研究，发现80岁以上组胰腺炎发生率(0.14%)比80岁以下组低(1.16%)，并且分析认为80岁以上组胰腺炎并发率较低的可能原因包括:胰腺萎缩，胰腺纤维化增加，胰腺酶的分泌降低。结合本资料中结果表明ERCP内镜治疗在老年患者是安全的，没有增加并发症的发生。

3.2 三镜联合治疗老年ACST患者的优势三镜联合手术治疗老年人ACST主要适用于胆管结石引起的重症急性胆管炎，特别是合并胆囊结石，或者内镜取石失败但ENBD成功的病人:①胆总管结石数量较多，体积较大，内镜取石、碎石困难;②十二指肠憩室内、旁乳头导致内镜下十二指肠括约肌切开困难;③无法耐受多次内镜治疗的病人。术前经十二指肠镜留置ENBD引流，术中经腹腔镜联合胆道镜胆总管探查治疗胆管结石，克服了传统开腹手术方式带来的创伤大、风险高、住院时间长、术后短期内生活质量较差等缺点，不仅可保证胆道系统的完整性和消化道正常的生理功能，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、符合生理、并发症少等优点〔5〕。

老年ACST病人入院后通过十二指肠镜留置ENBD起到了暂时缓解胆道梗阻，降低胆管压力的作用，改善肝功能及全身情况，将急诊手术转为延期手术，达到了缓解病情、争取手术时机、降低死亡率的目的。留置ENBD后可抽取脓性胆汁作细菌培养，为抗生素的选择提供依据，避免滥用抗生素，另外，ENBD引流期间能使老年ACST病人中并存的高血压、糖尿病、肺部感染等疾病得到适当处理和有效控制，充分纠正电解质紊乱、酸碱失衡，改善内环境，有利于患者术中、术后病情平稳，减少并发症的发生。术前先行ERCP可使术者在术前对胆囊三角的解剖有进一步的认识，可以了解有无胆道变异，避免肝外胆管的损伤。同时ERCP对胆管结石的数量、大小及在胆管内的分布情况有较为准确的了解，从而针对ACST患者的具体情况选择个体化的治疗方案，明显降低了胆管残石的发生率。放置ENBD还能够为二期腹腔镜下胆总管探查术(LCBDE)中寻找胆总管提供帮助，鼻胆引流管术后作为胆总管支架，LCBDE术后胆总管可一期缝合，保持其完整性，避免传统手术胆总管“T”管引流所致的大量胆汁丢失及其并发症;ENBD的另一优势是术后通过鼻胆管的再次造影，了解胆管情况，为进一步彻底治疗提供依据，避免再次手术的盲目性〔6〕。黄小兵等〔7〕回顾性分析研究认为联合三镜序贯法的手术成功率是最高的，与EST+腹腔镜胆囊切除术(LC)组及LC+LCBDE组比较差异有显著性，但是并发症发生率三组间差异并没有统计意义。

3.3 老年ACST患者治疗应遵循损伤控制性外科(DCS)原则

DCS是严重外科疾病的一种新的救治理念，即根据患者全身情况、病损范围、术者的技术、后续治疗条件等，为患者设计最佳的手术治疗方案，以患者的生存为目标，以术后的生活质量为前提，而不是追求手术台上理想和完美的手术操作〔8〕，主张在处理紧急、复杂外科问题时应权衡轻重缓急、主动地采取分阶段的治疗措施，当病人处于生理极限状态时先进行简单、有效的治疗或手术，待病人渡过急性反应期以后再实施有效的确定性手术。其目的是为了减轻因手术和麻醉而引起的额外创伤，降低手术并发症的发生率，提高病人的存活率〔9〕。戴睿武等〔10〕认为对于ACST病人，应按照原则根据不同的病因，积极选用适宜的DCS方式治疗，同时，注意SICU期间的辅助治疗及适时再次确定性手术的选择，达到挽救生命、减轻创伤、减少并发症的治疗目的。吴钢等〔11〕认为急性重症胆管炎损伤控制的治疗模式的改变，明显降低了ACST病人的死亡率。

1 张建都，王泰岳，陈剑.老年急性重症胆管炎32例临床分析〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(3):512-3.

2 AliM，Ward G，Staley D，etal.A retrospective study of the safety and efficacy of ERCP in octogenarians〔J〕.Dig Dis Sci，2011;56(2):586-90.

3 Talar-Wojnarowska R，Szulc G，Wozniak B，etal.Assessmentof frequency and safety of endoscopicretrograde cholangiopancreatography in patients over 80 years of age〔J〕.Pol Arch Med Wewn，2009;119(1):136-40.

4 Lukens FJ，Howell DA，Upender S，et al.ERCP in the very elderly:outcomes among patients older than eighty〔J〕.Dig Dis Sci，2010;55(3):847-51.

5 庞志东.三镜联合微创治疗胆囊结石合并胆总管结石〔J〕.微创医学杂志，2009;4(5):475-6.

6 谭远飞，吉成冈，张春新.三镜联合治疗胆总管结石并急性胆管炎(附45例报告)〔J〕.中国内镜杂志，2009;15(8):842.

7 黄小兵，梁平，李靖.三镜联合治疗胆囊结石并胆总管结石的临床初步探讨〔J〕.实用医学杂志，2007;23(4):519-20.

8 李宁.外科新理念:损伤控制性手术〔J〕.中国实用外科杂志，2007;27(1):28-32.

9 戴睿武，何发群，田伏洲.损伤控制剖腹术治疗严重胰腺损伤19例〔J〕.中华创伤杂志，2006;22(5):327-30.

10 戴睿武，田伏洲，王雨.急性化脓性梗阻性胆管炎的损伤控制性外科治疗〔J〕.中国实用外科杂志，2009;29(1):78-80.

11 吴钢，段保兵，陈进宏.损伤控制在急性胆管炎治疗中的应用〔J〕.肝胆胰外科杂志，2006;18(2):208-10.

R575.7

1005-9202(2012)16-3537-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.096

陈洪流(1968-)，男，硕士，副主任医师，主要从事肝胆疾病、腹腔镜外科的相关研究。