菱形点状结扎配合消痔灵注射治疗直肠前突临床研究

刘春强，李 晶

（广西中医学院第一附属医院肛肠科，广西南宁 530023）

菱形点状结扎配合消痔灵注射治疗直肠前突临床研究

刘春强，李 晶

（广西中医学院第一附属医院肛肠科，广西南宁 530023）

目的:观察菱形点状结扎配合消痔灵注射治疗直肠前突的临床疗效。方法:56例随机分为治疗组和对照组各28例，分别采用经直肠菱形点状结扎配合消痔灵注射与荷包缝合配合消痔灵注射治疗，比较两组术后症状改善评分、术中出血量、术后疼痛程度、平均住院时间。结果:两组总有效率无统计学差异，术中出血量、术后疼痛程度、平均住院时间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论:菱形点状结扎配合消痔灵注射比荷包缝合配合消痔灵注射治疗直肠前突疼痛轻、出血少、愈合时间短。

直肠前突;菱形点状结扎;消痔灵注射

直肠前突（rectocele，RC）又名直肠膨出，是指直肠前壁、直肠阴道隔和阴道后壁向前突入阴道，是造成女性出口梗阻性排便困难的重要原因之一。2009年11月至2011年12月，我们分别采用经直肠菱形点状结扎配合消痔灵注射治疗重度直肠前突56例取得较好疗效，总结如下。

1 临床资料

56例均为本院2009年11月至2011年12月住院手术患者，随机分为两组各28例。年龄34～69岁，平均52岁;病程最短2年，最长15年;两组年龄和病程等比较无统计学差异（P ＞0.05）。

纳入标准有典型的临床表现和病史。直肠指诊扪及直肠前部陷凹突入阴道薄弱区，用力排便后凹陷变深。排便造影检查证实壶腹部远端囊状突向前方，或有钡剂存留。结肠传输试验正常或结肠通过时间稍延长。盆底肌电图正常［1］。明确诊断为重症直肠前突（前突大于31mm），并经保守治疗半年以上疗效不佳者。

排除标准为不符合纳入标准者或伴有其他出口梗阻性便秘病因，或妊娠或哺乳期妇女，或患有心脑血管病、糖尿病、血液病、恶性肿瘤、肝硬化等疾病及精神疾病患者。

2 治疗方法

术前准备:手术前晚睡前给予清洁灌肠，凌晨12时后禁食水，手术当日清晨再给予清洁灌肠1次，术前30min用头孢类抗生素。

手术方法:①治疗组采用硬膜外麻醉或骶麻，麻醉显效后取俯卧折刀位，肛周、阴道及肛门常规消毒，铺无菌巾，扩肛至4指，检查前突范围。置入PPH缝扎器，从前突上缘上方0.5cm开始，皮钳提起直肠黏膜弯钳夹持基底部，略带部分肌层（从阴道方向检查引导，勿使结扎过深穿透肌层），进行7号丝线点状结扎，下一行取2个点，分别位于第1个结扎点的斜下方，至最宽处开始逐渐减少结扎点数，每点距离在1～2cm，术后从阴道方向检查凹陷恢复情况，并可以根据情况适当增加结扎点数，使总体的结扎点呈菱形分布。结扎后取2%的盐酸利多卡因与消痔灵注射液按1∶1配比，更换手套以左手食指在阴道内引导，5号长针头于直肠前突范围的黏膜及黏膜下层行纵形条索状注射，注射后给以局部按摩使药物布散均匀。②对照组经阴道距前突疝环外缘约0.5cm以肠线行荷包缝合，出针处与下一次进针间距约0.3 cm，破坏前突黏膜上皮，然后将荷包圈内的黏膜及肌层包埋于阴道黏膜下，其上行2次“8”字缝合关闭及填补空缺，加强直肠前壁，在此术式基础上于黏膜下注射 1∶1消痔灵［2］。

术后治疗:术后辅以饮食、药物疗法，辨证选用麻子仁丸、承气汤、增液汤、五仁丸等方加减，保持大便软而成形为佳。养成良好的排便习惯，加强体育锻炼，多饮水、多运动、多食粗纤维，以防止直肠前突的复发［3］。

3 疗效标准

对排便困难的改善打分，分值较术前下降不足7分为无效，下降7～14分为有效，下降14分以上为治愈［4］。术后换药疼痛评分标准采用VAS法［5］，术后创面不痛为0分，创面轻微疼痛但可忍受为2分，换药时疼痛加重但可忍受、2h内缓解为4分，换药后疼痛明显加重、难以忍受为8分。取术后第2、3、5、7天换药后疼痛积分均值进行统计分析。术中出血指数以血液浸透56cm×40cm方型纱布为1分，每增加1块评分增加1分，取平均术中出血分数进行比较。

统计学处理使用SPSS11.5软件进行统计分析，正态资料用t检验、χ2检验。

4 治疗结果

两组疗效比较见表1 。两组总有效率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）

表1 两组疗效比较 例（%）

术后换药疼痛评分比较见表2 。两组平均分比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组术后疼痛程度小于对照组。

表2 两组术后疼痛评分比较（分，±s）

表2 两组术后疼痛评分比较（分，±s）

组别n 总积分 平均分治疗组28782.76 ±0.43对照组28110 3.93 ±0.57

术中出血指数比较见表3 。两组平均指数比较差异有统计学意义（P＜0.05），术中出血治疗组少于对照组。

表3 两组术中出血指数比较（分，±s）

表3 两组术中出血指数比较（分，±s）

组别n 总指数 平均指数治疗组28311.11 ±0.17对照组28110 2.18 ±0.36

术后住院时间比较见表4 。两组平均住院时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组愈合时间优于对照组。

表4 两组术后创面愈合时间比较（天，±s）

表4 两组术后创面愈合时间比较（天，±s）

组别n 最长住院时间 最短住院时间 平均住院时间治疗组28 1178.46 ±2.37对照组28 189 12.21 ±3.74

5 讨论

直肠前突病因主要有［6］:①分娩损伤。阴道分娩是导致RC的高危因素，统计93%的经产妇有不同程度的RC，77%的患者多在产后发病;②激素水平的改变。RC的好发年龄平均为43.3岁，故推测雌激素在RC的发生中起一定作用;③胶原代谢异常。研究发现RC患者无论绝经期前后，其RVS的结缔组织中的总胶原含量都有下降，并由此判断正是胶原纤维数量的减少，导致RVS支持组织的松弛，最终导致RC的发生;④先天性或遗传缺陷。RC在年轻未产妇甚至幼儿中也时有见到，由此推测RC可能由于先天发育上的解剖变异或某些遗传因素所致。

直肠前突临床表现为排便困难、排便时间长、排便不尽感，部分需要用手指压迫会阴前方或阴道后壁协助排便。临床分为轻度（6～15mm），中度（16～30mm），重度（31mm以上）［2］。直肠前突多伴发直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌痉挛肥厚、内脏下垂、混合痔、内括约肌肥厚痉挛、会阴下降、Douglas窝疝、结肠息肉，结肠黑变病等。

对于本病的诊断，排便造影虽为特异性方法，但排粪造影亦容易出现假阴性，其原因与多种因素相关［7］:①其性状及密度与实际粪便相差较大;②排便时没有如平时排便困难的感觉;③力排时因造影剂排出较快，难以捕捉直肠突出最大时的影像，有时甚至需再次灌入钡剂方可完成拍摄最大深度像点片;④老年人及肛管松弛者因不能配合，往往不能检查;⑤患者无真实的排便感觉，所以有些病变不能检出。

关于治疗，严格掌握手术指征是保证手术效果的关键，手术适应症包括典型的临床表现、正确的物理学检查和准确客观的影像学征象，另外患者是否有强烈要求手术治疗的愿望也应该考虑。

［1］梁德森，刘旭番，尚哈.吻合器直肠黏膜环形切除联合经直肠闭式修补术在直肠前突中的应用［J］.中华普通外科杂志，2004，19（9）:577-578.

［2］刘昱，刘义龙.经肛门闭式荷包缝合术治疗直肠前突51例［J］.中国肛肠病杂志，1998，18（1）:5.

［3］张惠.直肠内闭式缝合治疗直肠前突及护理［J］.辽宁中医药大学学报，2007，9（4）:145-146.

［4］尹淑慧，赵克，侯庆香，等.吻合器经肛直肠切除术与经阴道手术治疗直肠前突的比较［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17（2）:129-132.

［5］陈步强，马丹，李林，等.多切口隧道浮线术治疗低位蹄铁型肛周脓肿的疗效观察［J］.结直肠肛门外科，2011，17（2）:69.

［6］吉冈和彦，早田和训，松井阳一，等.Rectocele生理学的解剖、探讨［J］.日本人肠肛门病会，1991，（44）:1025-1029.

［7］郑德先.仿真直肠排粪造影在直肠前突X线诊断中的应用研究［J］.中国医学影像技术，2007，23（12）:1844-1845.

Objective:Investigate the clinical efficacy of curing rectocele by ligation with diamond dot and Xiaozhiling injection.Methods:56 cases of severe rectocelewere randomLy divided into treatmentgroup and control group with 28 cases in each group，and they were respectively treated by using transrectal diamond punctuated ligation with Xiaozhiling injection and with purse-string suture with Xiaozhiling injection.The postoperative symptomatic improvement in score，intraoperative blood loss，postoperative pain degree of patients，and themean duration of hospitalization of two groups are compared.Results:The total efficiency of two groups of patients are of no statistical difference，but the intraoperative blood loss，postoperative pain degree of patients，the average hospitalization time exist difference.Conclusion:Diamond punctuated ligation treatment of rectocele with Xiaozhiling injection compared with purse-string suture with Xiaozhiling injection has the advantages of less pain，less bleeding and shorter healing time.

Rectocele;Punctuated ligation of diamond;Xiaozhiling injection

R657.18

B

1004-2814（2012）06-473-02

2012-03-06