临床路径管理存在问题及其相关战略解析

◆马 骏

临床路径管理在国家卫生部及各级卫生行政部门指导下，已在全国各级医院逐步展开，并取得了初步成效。卫生部颁发的《临床路径管理指导原则(试行)》将临床路径定位为医疗管理课题，称为临床路径管理，并作为深化医院改革的一项重要措施。这意味着它是一项医疗服务模式创新。

临床路径管理推行过程中出现各种问题，遇到一定困难是难免的，解决各种问题和困难需要一个过程。对临床路径管理实践及其有关问题的研究，将对我国临床路径的推行和发展发挥促进作用。

从临床路径管理工作中存在问题的性质来看，有些问题属于对临床路径理解的偏误;有些问题则反映出推介临床路径管理尚存在阻力。临床路径管理的诸多问题，不仅是医疗技术层面的问题，更涉及医疗服务理念的深层次问题。

本文对上述几种不同性质的问题进行探讨并对相关战略管理进行概括解析。

1 对临床路径的理解与管理实践的误区

误区1:临床路径管理只适用于少数简单的单病种

目前，我国普遍有“单病种”的提法，但对“单病种”理解存在随意性。准确的单病种概念应是按ICD－10(国际疾病分类编码第10版)的第3、4位数编码所指的疾病诊断。如果说只有一个诊断即单病种，这样的单病种并不都是很简单的病种病例。同一病种有的会是诊疗技术非常简单的病例，有的可能需要采用较为复杂的诊疗技术。如果认定只有一个诊断而且是诊疗技术非常简单才是“单病种”，那必然影响临床路径管理的应用范围。

以疾病诊断和医疗方案成熟性为选项——以病种本体/主轴为选择临床路径病种的正确逻辑思维，如图1。

按照以上逻辑，临床路径同样适用于大多数复合病种(即在主症诊断之外还有第二诊断、第三诊断的病种的病例)，以及采用高新技术的病种。只要是已有成熟的诊疗技术的病种病例，按照病种的病例分型(或 DRG病例组合方式)，均可制订不同的临床路径。

误区2:临床路径文本是诊疗、护理常规的表格文本化，只能给医护人员增加工作负担

临床路径文本尽管需要与医嘱和病历信息相衔接，但不应是原有医嘱、诊疗护理常规的简单重复，而是诊疗护理流程重组和优化，而且是具有循证医学、人文医学和前瞻医学全新内涵的规范化、标准化的医疗预案。把临床路径文本解读为“诊疗护理常规的表格文本化”是不正确的。按照这种观念进行临床路径管理，其临床路径管理实践必然流于形式。

临床路径业务流程的重组与优化包括8个方面(见图2)。

关于实施临床路径管理给医护人员增加工作负担的问题，应该实事求是地予以解决。有条件的医院，通过将临床路径文本操作和记录等信息纳入HIS系统，获得网络信息技术支撑，可以得到妥善解决;条件较差的医院，应该尽可能使用电子计算机操作，采用各种应用软件，单机管理，以最大限度的减轻医护人员的操作负担。

误区3:临床路径无需独立的临床思维和医疗决策

实施临床路径管理，绝不是省略或减少医护人员的临床思维和针对病情所需要的医疗决策。恰恰相反，临床路径管理需更加强化其独立的临床思维和临床医疗决策职责。

(1)强化病人疾病评估的临床思维和相应的医疗决策。包括入院评估及临床路径准入决策。病程阶段性疗效和病情变化评估以及必要的疗程调整决策。

(2)强化危急值观察和评估的临床思维，并实施相应的前瞻医学功能——采取二、三级预防措施。

(3)强化变异监测中的临床思维，正确判断负性变异或正性变异、变异程度和变异因素，并及时进行变异处置。

(4)强化病人个体差异与识别临床路径预案适用性的临床思维，适时进行正性变异微调。

(5)强化生物—心理—社会医学模式及人性化医疗服务的临床思维，并适时进行人文关怀、健康教育和实施心理干预。

误区4:临床路径管理影响医生主观能动性的发挥

规范化的临床路径不仅符合中华医学会编辑出版的《临床指南》，而且包含着权威性诊疗护理常规，以及更加充分的循证医学内涵。它是医生依法行使临床医疗技术的范本，根本不存在限制医生“临床技术自由”的问题。

所谓“临床技术自由”是指依法行使临床医疗服务和遵循医学科学规范及医疗常规进行医疗决策及医疗技术操作的行为，而绝不是超出法律法规和医学科学规范的“临床技术自由”。

误区5:临床路径管理只是临床医疗科室和临床医护人员的工作

临床医护人员是实施临床路径的主力，但是临床路径管理不仅是临床医护人员的任务，而是包括医技、药学、医管、辅助服务等部门在内实施团队协作的共同任务。

应建立临床路径三线团队管理序列，见图3。

误区6:临床路径管理只是为了降低病种医疗费用

通过临床路径管理遏制因过度医疗和不规范的医疗措施造成“看病贵”的不良现象，是理所当然的。但是，临床路径管理是依据诊疗规范合理控制病种医疗费用，且对合理的费用增长留有必要的空间。正如卫生部颁发的《临床路径管理指导原则(试行)》中明确指出的:实行临床路径管理是为了提高医疗服务质量，保障医疗安全。提高医疗质量的基本概念应是包含合理医疗费用的医疗产品性价比。

图1 临床路径病种选择的逻辑思维模式

图2 临床路径业务流程

图3 三线团队管理序列

2 推行临床路径管理潜在阻力的主要表现

所谓潜在阻力，即虽然不是公开反对或阻挠，但以种种表现形式给临床路径管理的开展造成阻碍。

2．1 有人称临床路径可搞可不搞

“可搞可不搞”，实际是说可以不搞，甚至是主张不必搞。尽管上述言论可能仅是个别的，但是却反映着实施临床路径管理的阻力。

2．2 消极应付现象

部分试行临床路径管理的医院不过是为了应付上级的任务而已。用知情者的话说:“实际搞得很虚”。所谓搞得很虚无非是指:不是实实在在的，甚至是不真实的。

“搞得很虚”表现如下:(1)临床路径文本不规范，与不搞临床路径——执行随机性的一般医疗方案无差别;(2)进入临床路径的病例不多，退出路径的不少;(3)实施临床路径的病种很少，每个病种临床路径的覆盖病例不多;而且没有扩展临床路径管理病种及病例覆盖率的意愿。

2．3 三无病种临床路径管理

2．3．1 无循证医学内涵 循证医学是临床路径的核心内涵，无循证医学内涵的临床路径是不合格的。循证医学是基于现有最好证据，兼顾降低医疗资源消耗的价值取向进行医学实践的医学科学技术。

2．3．2 无目标管理 没有目标管理的临床路径等于没有临床路径管理。每个病种/病例的临床路径必须包括3项目标及目标评价:

2．3．3 无实时变异监测——特别是没有负性变异监控和处理 临床路径变异监控是临床路径管理的关键环节。没有实时变异监控，就不是有效的临床路径管理。临床路径变异监控应达到下列基本要求:(1)临床路径变异不是指患者病情变化——病情变化仅是导致路径变异因素之一;(2)必须鉴别正性变与负性变异;(3)必须判断变异程度，分清临床路径限界内可调整/可纠正的变异与超限界——退出临床路径的变异;(4)必须实施责任医师、个案管理医师和上级医师三级临床路径实时变异监测与处理。

3 病例覆盖率难以扩展是妨碍预期效果的关键瓶颈

临床路径管理作为深化医院改革的重要措施之一，充分发挥其作用的关键在于扩展临床路径管理病种及其住院病例的覆盖率。虽说临床路径管理病种及其病例覆盖面的扩展，需要一个较长的发展过程，不可能一蹴而就。但是，作为一项深化医院改革的重要措施，应该制订三、五年的远期发展目标，并坚定推行临床路径管理的信心，积极化解扩展临床路径管理范围的难点。特别要警惕陷入临床路径管理形式化的“虚无陷阱”。

发达国家临床路径覆盖率一般达到50%左右，美国为60%。而我国目前试点医院搞得较好的医院覆盖病种一百多个;达到200多病种者是个别单位;而大多数医院的病种覆盖率不足10%。更由于临床路径病例退出率过高(13%～40%)，而使病例覆盖率较低。在这种情况下，即使临床路径管理有一些效果，但因覆盖面较低，其实际效果也是微不足道的。

3．1 解决临床路径管理病例覆盖率难题的基本对策

3．1．1 确保临床路径管理可持续发展至关重要 所谓临床路径管理持续发展，一方面是指临床路径管理覆盖率持续扩展;另一方面，是指病种规范化管理标准和管理方式不断升级，以及随机制定医疗方案的病种不断转换为预制标准化临床路径的病种，即实行临床路径管理“双轨制”。

临床路径“双轨制”管理的定义:预制标准化临床路径的病种/病例医疗管理与随机制定医疗方案的临床路径病例进行并行管理，并对全部住院病种/病例进行分类规范化管理和升级管理

3．1．2 确立临床路径适用病例的“诊断相关因素组合”概念 任何病种都需要针对其病例诊断相关因素组合制定临床路径预案。美国等发达国家就是按DRGs编码的“诊断相关分组”进行临床路径管理的。我国暂时不能研制统一的DRGs系统，因此可采用病例分型的病例相关因素组合方法进行标准化临床路径管理。

所谓诊断相关因素，是指每个病例各有其第一诊断(即疾病的主诊断)，同时必然有与该病例主要疾病密切相关的诊断、治疗等诸多相关因素。包括:(1)急性病还是慢性病;(2)病情轻重程度;(3)病理改变的复杂程度和变异性;(4)并发症(和/或)合并症及其轻重程度;(5)关键医疗技术(含手术、介入治疗、特殊治疗等);(6)病人性别、年龄和体质等。对每个病例诊断相关因素进行组合打包，才能恰当地制定标准化临床路径预案。

诊断相关因素组合有两种方法:一是分组法，二是分型法。分组法是按人体器官生理系统及特种疾病类别，分别将各系统、各类别的疾病诊断相关因素及医疗资源消耗相类似的病种/病例组合为若干“诊断相关组”，称为 DRGs。以美国、澳大利亚、德国、法国为例，都是把28个系统(含各生理系统疾病和艾滋病、烧伤等特种疾病类别)分为数百个或数千个诊断相关因素进行组合。如美国:MSDRG736组;澳大利亚:AR－DRG 694组;德国:G－DRG 1194组;法国:GHM 2363组。

分型法是按每个病例的第一诊断(即病种名称)，按其诊断相关因素的差异，分为 A、B、C、D 4 个病例类型，称为“通用性分型”。还需要把“通用性分型”与“特异性分型”结合起来，构成病例类型的亚型。分组法和分型法都是病例诊断相关因素组合方法，前者组合相对粗放，后者组合比较细化。不必等待全国或地区统一研制DRGs或病种/病例分型系统，各医疗机构可以自行确定病种/病例分型。

3．2 破解复合病种不能进行临床路径管理的“禁忌”

扩大临床路径覆盖率必须打破复合病种不能进行临床路径管理的“禁区”。

3．2．1 与主症并存有并发症/合并症的病种有4种不同情况 (1)可与主症同步诊治的非复杂性和重症并发症/合并症;(2)并发症较为复杂，但可掌握基本诊治规律，并在主症治疗过程中可以同时诊治的并发症/合并症;(3)住院医疗过程中可预测评估的新发或突发并发症;(4)原有的复杂而难以诊治的并发症及难以预测的突发合并症。

3．2．2 复合病种临床路径类型除上述第4种复合病种不宜采用标准化临床路径管理之外，前3种复合病种均可纳入标准化临床路径管理。可分为以下3种类型:

第一类型，可与主症同步诊治的非复杂性和重症并发症/合并症与主症临床路径合并为一个临床路径，并设置相应的并发症/合并症诊治节点。

第二类型，较为复杂但可掌握基本诊治规律，并在主症治疗过程中可以同时诊治的并发症/合并症，建立与主症临床路径并行的并发症/合并症侧枝诊疗路径。

第三类型，可预测评估的新发或突发并发症，在主症临床路径诊疗流程中设置并发症预测评估节点，并预制新发或突发并发症应急预案。

3．2．3 明确患者个体差异和病理/生理状态变化的限界性与超限界性概念 现代临床医学已经发展到能够掌握多数病种/病例临床医疗规律的水平，从而可判定患者个体差异和病理/生理状态变化的限界性与超限界性。(1)在已知规律和可控范围内的个体差异和病生理变化，称为“限界内变化”;(2)只有少数病种/病例可能发生预制临床路径不能适应的“超限界性变化”;(3)即使如此，实施临床路径，也可以设置“病情变化危险预测及危急值评估”节点，及时监测病情变化，调整医疗业务流程，甚至适时退出预制临床路径，重新制定适当的医疗方案。

4 应将临床路径管理提到战略管理层面

从目前各级卫生行政部门、各级医院讨论临床路径的情况以及有关期刊发表的临床路径论文来看，多是将临床医疗技术作为临床路径的主要关注点。但是，临床路径管理不只是临床技术层面的问题，而是关系到从临床医学技术层面、医疗服务模式层面、医院全面质量管理和经营战略层面以及整个医疗卫生事业的改革发展战略层面的战略问题。

实现公立医院回归公益性，是新医改坚定不移的改革目标。公立医院回归公益性不仅涉及医疗卫生体制改革、增加政府财政的卫生资源投入及完善医疗机构经济补偿机问题，而且需要落实在公益性的医疗投入/产出的基点上，否则其公益性不过是一个空洞的口号。

所谓公益性的医疗投入/产出，就是公立医院不以营利为目的，而是以医疗——健康与生命质量价值为核心价值观，确保具有最佳性价比的医疗投入和产出。即，既保证降低医疗成本(含医疗机构的成本投入和医疗社会成本)，又保证优质医疗服务的医疗产出。只有建立起有效的临床路径“双轨制”管理体系，才能够建立和巩固这种公益性医疗投入/产出的临床基础。

实施临床路径管理是改变粗放型陈旧管理战略的切入点和必备条件。其基本要求:一是通过临床路径管理，建立起医疗投入/产出的规范化约束机制;二是通过对以病种/病例诊断相关因素组合编码为医疗产出单元的临床路径实施结果评价，建立起以“病例组合”为基准的医疗产出指数的考核指标体系;三是通过临床路径管理病种/病例覆盖率的逐步扩展，确立医疗服务追求优质、高效、低耗——卓越绩效的价值取向。

以科学发展观为指导，深化医疗卫生体制改革，实现我国医疗卫生事业的科学发展，是我国稳发展——重民生——建设小康社会、和谐社会的战略任务。我国医疗事业的改革、发展已进入十二五规划的深化改革和科学发展的“深水区”，需要将临床路径管理作为促进医改和医疗事业科学发展的重要抓手。

国际学术界认为:每个国家的医疗体系反映国家的核心价值观。医疗事业发展和医疗服务必须符合这种普世价值观;也只有符合这种价值观，才能够使医改和医疗事业发展真正与党和国家核心价值体系建设相结合。为此，应使临床路径管理成为践行上述医疗价值观的基本要求。

新医改方案己经确定了公立医疗机构“管办分开”的体制改革方向，并正在探索“管办分开”的形式。实行上述体制，建立和完善监管机制和经济补偿机制的必备条件，就是需要通过实施临床路径管理，建立以医院为单位的公益性医疗产品标化产出绩效考核指标，以便按照公平、公正、透明的合同制规定，依法进行监管和实施医院经济补偿。

［1］ 马 骏编著．临床路径备要［M］．天津:天津科学技术出版社，2005．9．

［2］ 中华人民共和国卫生部．卫生部关于印发《临床路径管理指导原则(试行)》的通知．卫医管发〔2009〕99号［S］．2009．

［3］ Quality Resource Management United States＇University Medical Center PRO CRITERIA AND GUIDELIMES The Medicare DRGs．60 －85［Z］．

［4］ T．R．Reed Disease Men Author U-nited States＇"Newsweek"［Z］．2009 －09 －28．

［5］ 王吉耀主编，［丹麦］Christian Gluud副主编．循证医学与临床实践［M］．北京:科学出版社，2006(2)11 －24．

［6］ 陈晓阳，王云岭，曹永福．人文医学［M］．北京:人民卫生出版社，2009．229－244．

［7］ 马 骏，刘 兵主编．实用医院质量管理学［M］．天津:天津科学技术出版社，1999．122 －150．