基于持续改进的医院质量管理组织设计:以浙江省为例*

◆熊晶晶

近年来，我国公立医院内外部环境发生了巨大变化。卫生政策调整，医疗科技与信息技术蓬勃发展，医疗费用上涨，医疗纠纷频发，竞争加剧等，这些使得医院面临严峻的质量挑战。质量管理组织是质量管理活动得以顺利开展的保障，不合理的质量管理组织会使医院质量目标落空，质量问题频发，各项工作陷入被动性局面。因此，公立医院需要通过质量管理组织设计实施全方位的质量管理。

1 什么是质量管理组织

质量管理组织是指为了改善质量、降低成本、提高效率而推行管理措施和计划，旨在提高组织整体 绩 效，增 强 组 织 竞 争 力［1］。质量管理组织设计的内容包括质量管理机构设置、部门职能分配以及明确各级管理人员的职责、权限及相互关系等。建立一个合理而有效的组织架构，是成功进行质量管理的首要条件。随着现代组织理论的不断发展，行为学、经验主义、系统论、权变思想等逐步补充到组织理论研究中。20世纪80～90年代以来，质量管理的名称和范围发生了很大改变，如全面质量管理、持续质量改进、流程再造、精益管理等。

2 国内外质量管理组织文献研究

2．1 基于JCI的质量管理组织

JCI(美国医疗卫生机构认证联合委员会国际部，Joint Comm ission International)负责依据美国医院管理国际标准对美国以外的医疗机构进行评审，目前已成为世界最权威的全球医院评审机构［2］。根据JCI医院评审标准，医院质量改进是由高层负责、全员参与并涉及全院范围的工作。准备阶段，申请的医院会成立JCI领导小组，下设JCI办公室，具体负责文件材料整理、基础设施改造、管理体制规范及具体细节落实等［3］。通过认证，医院质量管理系统一般具有组织结构层级清晰、员工职责明确、医院制度规范等特点，且拥有三级质量组织体系。“决策级”为质量改进决策人与领导人，负责制定质量战略，为质量活动提供资源;“管理级”由各职能部门组成，主要负责医院质量改进计划落实全面推进等;“执行级”是各科室和各部门的质量改进小组，由各部门和科室主管及骨干组成，负责组织本科人员贯彻执行各项改进计划和培训项目［4］。JCI办公室可单列或并入质量部，作为医院质量管理职能部门，具体负责医院质量改进的监督、协调与管理工作。因JCI认证每3年需重新认证资格，故JCI认证下的医院质量部与一般医院质量部相比，会充分体现 JCI特色。如将每一阶段JCI工作计划、JCI认证项目实施等作为日常质量活动。

2．2 基于六西格玛的质量管理组织

六西格玛起源于摩托罗拉公司。1995年美国GE公司推行了六西格玛方法，并由公司医疗部将这一方法与中国客户共享，帮助中国医院改进日常经营管理或解决医院面临的难题［5］。1999年底，卫生部北京医院开始导入六西格玛管理模式，四川华西医院及浙江台州医院都是这一管理模式的践行者与推广者。组织实施六西格玛的关键是创建一支致力于流程改进的专家团队，并确定团队内各种角色及其责任，形成六西格玛组织体系，其由高层领导、倡导者、资深黑带、黑带、绿带组成［7］。高层领导是推行六西格玛并获得成功的关键;倡导者发起和支持黑带项目;资深黑带职责在不同的组织有不同的内容，在医院主要是咨询与培训，可外聘;黑带专职或兼职六西格玛改进项目，是组织的技术骨干与核心力量;绿带是较小项目，如某临床科室的质量团队负责人，层次略低。同时，成功的六西格玛项目还需要各相关业务部门负责人的支持和配合［7］。

2．3 基于ISO9000的质量管理组织

从1997年开始，国内已经有300多家医疗机构通过ISO9000族标准认证，包括三级和二级综合性与专科医院、社区卫生服务中心、妇幼保健院、中心血站、卫生防疫站等［8］。医院导入 ISO9000时，一般会成立院长直接负责、副院长具体指导的ISO9000实施小组，并挑选既有丰富管理经验又有丰富临床医疗经验的医院中层干部参与，制定工作计划并开展认证工作。ISO9000要求医院建立内审员制度。内审员是检查与督促ISO9000体系运行的重要人员。他们必须了解医院管理体系的构成，并熟悉体系内每一要素的执行要求和操作技巧［9］。

2．4 基于卓越绩效模式的质量管理组织

卓越绩效模式是世界3大奖(美国波多里奇国家质量奖、日本戴明质量奖和欧洲质量奖)评审准则所体现的综合的、系统化的管理模式［10］。1998年美国医疗保健机构开始实施卓越绩效准则，截止2010年，共有12家医疗类组织获得美国波多里奇国家质量奖［11］。中国质量协会于2004年9月颁布了《卓越绩效评价准则》和《卓越绩效评价准则实施指南》，用于质量奖评审和组织自我评价，并于2005年正式开始实施。目前，尚未有医疗类组织获得全国质量奖。但深圳市龙岗区人民医院、上海市瑞金医院卢湾分院、郴州市第一人民医院都是最早的一批试点机构，为我国医疗机构实施卓越绩效模式积累了宝贵经验。《医院卓越绩效评价准则》的价值观体现在总分1 000分的7个项目和17个条款中。医院质量管理组织设计可借鉴的内容有:医院应具备前瞻性领导，提倡质量战略，对外重视患者和其他顾客的满意度，对内提高医院和个人的学习能力，运用系统思维进行质量管理，基于事实与数据进行决策，注重卓越绩效管理结果等［12］。

2．5 群众性质控组织:QC小组

QC小组是围绕医院经营战略、方针目标和现场存在问题，以质量改进、降低消耗、提高人的素质和经济效益为目的，运用质量管理理论和方法，开展和质量管理活动的群众性组织，是实现全员参与的有效形式［13］。在我国，QC小组已经历三十多年的发展历程，主要类型有现场型、攻关型、管理型、服务型、创新型等［14］。

2．6 台湾医院的质量管理组织

台湾医院普遍认为医疗机构推行质量管理的前提是建立全面质量管理组织架构。从上至下依次为高层管理者负责制定质量战略和方针;中层管理者侧重职能部门或临床科室的质量管理;基层管理者负责日常质量改进;基层员工通过5S活动、品管圈、提案制等具体执行。为推行医院质量管理，台湾医院通常设置品质改善小组(专职部门)。该小组直接隶属于院长或医疗副院长，设置品质管理专员，他们是质量管理专家，精通各种质量工具和方法，拥有医护相关背景，具备良好的沟通协调能力;设置品质促进者岗位，他们扮演辅导员或者讲师角色，鼓励、支持各科室和部门的质量活动;设立品管协调员，充当各部门与品质改善小组间的沟通桥梁［15］。

3 国内公立医院质量管理组织设置现状:以浙江省为例

2011年7月，对浙江省21家三级甲等综合医院门户网站发布的质量管理组织设置与职能分析如下。

3．1 质量专职部门呈现单独设立趋势

单独设置质量专职部门的医院有10家。其中9家医院受院长或分管副院长直接领导，整体架构中质管部与医务部(处、科)、护理部平级;1家受分管院长、医务科与护理部直接领导。9家医院未单独设立质量专职部门，日常质量管理工作由医务部(处、科)负责。2家医院网站只列出临床科室与医技科室信息，职能科室信息未对外发布，通过电话采访，得知也已单独设立质量专职部门。

3．2 不同医院质量管理职能差异较大

被调查医院网站列出的质量管理职责归纳如表1左侧所示，Gryna在《Quality Planning＆ Analysis》中提出的未来质量管理部门职能设想如表1右侧所示。对比发现:各医院质量管理职能开展的广度与深度大相径庭。质量管理计划制定与实施，质量监督与检查，病案质控与统计分析是医院质量管理中最常规的活动内容;少数医院要求质管部门负责质量培训与教育，积极推进持续质量改进、单病种质量控制、临床路径等质量管理新方法。Gryna所列的审核质量活动开支、与供应商建立合作伙伴关系、将质量活动转移给一线部门3项内容在调查中未发现相同或相近职能。这在一定程度反映出目前浙江省医院存在对质量活动经费投入不多，基于供应链的质量管理未引起充分重视，一线部门员工培训不足等问题。

4 基于持续改进的医院质量管理组织设计

4．1 质量活动分类

组织质量活动的协调包括控制的协调和创造性的协调两方面［16］。控制的协调主要由质量部门负责，属于质量管理日常活动。包括质量计划制定、医疗质量检查、信息统计分析、病历质控等，目的是掌握各科室质量动态，防止负面改变并维持现状;创造性的协调往往是指非常规、不寻常的改变方案。由于质量部门有时太专注于控制的协调而无法在创造性变化上迈出大步伐，需要一些新的模式(如质量项目团队)，以实现有益的改进［17］。

4．2 基于持续改进的质量管理组织设计模型

4．2．1 控制型质量活动 主要依托医院已有的三级质控体系，由质量专职部门负责推动或协调，见图1虚线上方部分。

(1)高层领导。无论医院采用何种质量组织，高层领导的管理理念、对质量概念的认识以及对质量活动的资源支持等却是至关重要的。质量改进必须是领导管理之下的活动。医院高层领导应从战略的高度看待质量管理。不仅仅在开会时鼓励员工，更要投入时间，以身作则，让医院上下看到管理层对于质量活动的决心与支持。

表1 被调查医院质量管理职能与未来质量部门职能比较

图1 面向持续改进的质量管理组织示意图

(2)质量专职部门。根据我国医院评审要求，各医院一般都会设置医疗质量委员会、病历管理委员会、护理管理委员会等。但由于各类委员会更侧重于导向性的作用，在具体执行质量议题时有限制，故需要有专职质量部门及人员协助落实各项质量议题。有的医院直接在委员会中任命专职人员;有的医院单独成立质量部，结合委员会工作完成质量相关工作。浙江省大部分医院的做法属于后者。但无论哪种情况，质量专职部门的职责与权限应体现“教练员”与“裁判员”的分离，注重培训质管人员的技能并提升其工作成就感。

(3)科室层面的质量管理。医院需要中层管理干部、主管、专家以及员工共同执行高层领导的质量战略。临床科主任对于质量改进的作用不可忽视，他们既是科室的专业带头人，又是领导与员工之间的沟通桥梁，更是本领域质量活动的领导者［18］。医院一方面需要通过有效的质量培训，提升科主任对于质量活动的积极性与参与意愿;另一方面可以借鉴台湾医院专科经营助理的做法，配置专职人员协助科主任管理科室，积极开展科室内部的QC小组活动。除了临床科室，医院的行政科室、医技科室以及其它部门也应该积极开展品管圈活动，促进全员参与。

4．2．2 创造型质量活动 调查得知，浙江省医院质量组织职能仍以传统的控制型为主。医院可根据实际需要，结合年度质量改进重点，授权质量专职部门牵头，从问题涉及的相关科室或部门挑选6～10位适合的人才组建跨职能的质量项目团队，共同解决具体的质量问题。项目结束后，组员可以回到各自的部门，或继续参与下一个项目，见图1虚线下方部分。

(1)质量项目团队负责人。他们扮演领导人的角色，需要传授给组员流程改造、质量改进等知识，协调团队成员的分歧和矛盾，并合理评价其绩效［16］。团队领导与团队中的任何人都不存在上下级关系。如何发挥非职位领导力、强调团队精神、带领组员高效率地完成质量改进任务是一项艰巨的挑战。

(2)质量项目团队运营机制。为使跨职能团队的运行更加有活力和有效率，需从激励机制、培训机制、信息系统建设、文化建设等方面给予保障。如每年举行一次创造性质量项目评比，表彰改进成就，激发质量项目团队良性竞争;为专职质管人员设置助理、专员晋升通道和纵向的职业发展通道［19］;在 H IS 系统中强化质量管理模块设计，方便质量数据获取与分析等。

4．3 基于持续改进的质量管理组织特点

4．3．1 以患者为中心 从纵向的三级质控体系看，质量专职部门在整个组织结构中的位置得以强化。既接受医院高层的直接领导，又能依托各质量委员会的专业指导，更有利于在全院范围内开展保障医疗质量、提高患者满意度的质量活动;各临床科室专科经营助理的设置，可以使科主任集中精力开展部门内以患者安全为主题的品管圈活动。从横向来看，某些严重影响患者满意度的问题具有跨职能的性质，若由单个部门处理，其诊断和改进会受到部门局限，处理这类跨职能问题的最有效的组织机制便是跨职能团队［17］。

4．3．2 持续性与主动性 无论是部门内的品管圈活动还是跨职能的质量活动，都使得质量活动常态化，从而促使质管人员主动寻找问题，而不是让问题等待改进。

4．3．3 全员参与 成立跨职能团队需根据项目特点，让医生、护士、管理者、病人、家属乃至社会成员共同参与质量控制活动。

4 结语

在资源有限的情况下，如何构建一个适合机构运作的质量管理组织，是医院领导者必须考虑的问题。本文从持续改进出发，根据质量活动的特性，匹配不同的质量管理组织类型。但由于组织设计需考虑结构因素和情境因素，且质量组织结构并不是一成不变的，而是随着组织所处环境的改变不断优化与完善。因此，医院应充分考虑自身资源、文化以及组织运作情况进行最适宜的规划。

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