急性ST段抬高型心肌梗死临床路径实践分析

◆孙 艳 伍 强 吴 丹 徐晓玲

急性心肌梗死近年来发病率越来越高，严重危害着人类健康，急性心肌梗死患者的平均住院费用也居各种疾病之首［1］。近年来，控制医疗费用、缩短医疗时间、减少医疗资源浪费是医疗机构面临的重要难题。临床路径(Clincai Pathway)作为一种新型的标准化诊疗管理方式，在降低平均住院日、控制医疗费用、规范诊疗行为、提高医疗服务质量方面具有重要作用［2］。我院从2010年5月开始实行临床路径，而急性心肌梗死是开展较早的病种。现采用非同期队列研究方法，将开展临床路径管理前后的病例做一比较，探讨临床路径的实施对急性ST段抬高型心肌梗死的影响。

1 资料与方法

1．1 诊断标准

根据《临床技术操作规范—心血管分册》的定义(中华医学会编著，人民卫生出版社2007年第1版)，急性ST段抬高型心肌梗死至少具备下列标准中的2条:(1)持续胸痛不缓解;(2)相邻2个或2个以上导联的心电图ST段抬高 ＞0．1 mV;(3)心肌血清生化标记物(肌酸激酶ck、ck同工酶MB，心脏特异的肌钙蛋白和肌红蛋白)升高。

1．2 一般资料

按诊断标准随机抽取2010年5月～2011年11月实施临床路径管理后急性ST段抬高型心肌梗死病例数71例作为路径组。同样方法抽取2009年1月～2010年4月未实行临床路径的急性ST段抬高型心肌梗死病例数67例作为对照组。进入路径的标准为:(1)第一诊断必须符合急性ST段抬高型心肌梗死的疾病编码 ICD10:I21［3］;(2)排除同时存在合并症、并发症者;(3)当患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需要特殊处理并不影响第一诊断的临床路径实施时，也可进入路径［4］。两组病例选择治疗方案均为直接行PCI术。

1．3 方法

路径组以卫生部急性ST段抬高型心肌梗死临床路径住院流程和临床路径表单为基础，按临床路径的标准进入，急性心肌梗死病人发病24小时内行PCI手术。对照组住院期间诊疗措施由住院医师和主治医师根据指南和个人临床经验决定治疗流程，治疗方案同样是行 PCI术。出院标准:症状消失;血清酶学恢复正常;心电稳定，无恶性心律失常发生;心功能恢复，Killips分级≤2级。

1．4 观察指标

以两组住院天数、住院总费用及两组各分项费用作为指标，统计分析各分项费用中包括药费、床位费、治疗费、检查费和其它费用。

1．5 统计学方法

数据统计分析采用 SPSS 13．0统计分析软件包，计量资料采用T检验，方差不齐时采用秩和检验，技术资料比较采用X2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组住院时间比较见表1

路径组住院时间为 12．56±3．62，对照组住院时间为 14．52 ±6．55，路径组低于对照组，差异有统计学意义，P＜0．05。

2．2 两组住院总费用比较见表2

路径组总费用为62 657．99±24 462．59，对 照 组 总 费 用 为 71 765．74 ±26 216．32，路径组低于对照组，差异有统计学意义，P＜0．05。

2．3 两组住院各分项费用比较见表3

两组住院各分项费用中，路径组药费、床位费低于对照组，差异有统计学意义，P＜0．05。其它分项费用中，路径组化验费比对照组高，而治疗费、检查费及其他费用均比对照组低，但差异无统计学意义，P＞0．05。

3 讨论

2010年1月，卫生部在全国14个省73家医院对22个专业112个病种开始实施临床路径管理。心肌梗死临床路径的应用也多有报道。北京大学首钢医院祝振忠认为:临床路径在急性 ST段抬高型心肌梗死的实践中，路径组明显加快再灌注治疗，提高了患者及家属的满意度［5］。首都医科大学附属北京安贞医院宋莉认为:不同临床路径对急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊至球囊扩张时间不同，由急诊直接进入导管室的快路径组其就诊至球囊扩张时间(DTB)显著短于由急诊收入心内科病房再入导管室的慢路径组［6］。

我院自2010年5月开始开展临床路径管理工作，急性心肌梗死的临床路径管理工作开展较早。实际观察的结果显示，路径组住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义。两组病例资料中路径组有26例由急诊室直接入导管室，12小时内行PCI术的病例为51例，而对照组仅有13例有急诊室进入导管室，12小时内行PCI术病例数为39例。路径组大多数病人在12小时内完成PCI术，减少了患者由入院到行PCI术的时间，提高了治疗效率。需要说明的是，两组病例资料中均剔除了伴有严重合并症和病发症的情况，减少了影响住院时间的因素。

表1 住院时间比较

表2 住院总费用比较

表3 住院费用各分项费用比较

实施临床路径的效益评价，主要集中在医疗费用的控制上，在两组资料的分析观察中，路径组住院总费用比对照组低，差异具有显著性，这主要是因为在住院费用的各分项费用中，路径组药费和床位费明显比对照组低，差异有统计学意义。而分项费用中药费和床位费的降低，说明了临床路径在住院流程管理及医疗行为规范中起到了一定的作用，有利于节约医疗资源，减少过度用药。

临床路径是一种以缩短平均住院时间、合理支付医疗费用为特征的诊疗标准化方法。临床路径按病种设计最佳的医疗和护理方案，不仅能缩短住院时间、降低住院费用，同时也能提高医疗服务质量。因为不同时期的比较，各种客观原因及经济因素都将对结果有影响，因此本研究的结果有一定的局限性。但随着临床路径工作的广泛开展，经验的不断积累，临床路径管理将会更加完善。

［1］ 胡善联，龚向光．中国急性心肌梗死的疾病经济负担［J］．中国卫生经济，2003(5):32－34．

［2］ 张 帆，刘本禄．临床路径在我国医院管理中应用的现状与展望［J］．中华医院管理杂志，2004，20(7):410－413．

［3］ 董景五．疾病和有关健康问题的国际统计分类［M］．北京:人民军医出版社2008．383．

［4］ 周保利，英立平．临床路径应用指南［M］．北京:北京大学医学出版社 2007:157．

［5］ 祝振忠，王海英，程 捷．临床路径在急性ST段抬高型心肌梗死中的应用及效果［J］．中外医疗，2008，31(11):16－18．

［6］ 宋 莉，胡大一，孙艺红，等．不同临床路径对ST段抬高心肌梗死患者就诊至球囊扩张时间影响的研究［J］．心肺血管病杂志，2011(2):99－102．