心血管外科ICU患者非计划性拔管的因素分析与防范

2012-01-29周锦华

护理实践与研究 2012年15期

周锦华

非计划性拔管(unplanned extubation，UEX)是指插管脱落或未经医护人员同意患者将插管拔除，包括医护人员操作不当引起［1］。心血管外科ICU患者因病情危重，为了监护及治疗的需要，常需在体内留置多根导管，但导管的意外拔除已成为ICU中常见且棘手的问题。UEX如果发现不及时或处理不当，有可能成为患者的致死原因，也会延长患者的住院时间，加重患者的经济负担，甚至引发医疗纠纷。因此，只有充分了解导致UEX的相关因素，寻求有效的防范措施，才能保障患者的生命安全。现将我科2001年8月～2011年8月发生的120例UEX进行相关因素分析，并提出防范措施。

1 临床资料

我科心脏术后带有气管插管、导尿管、中心静脉导管、动脉测压管、胸腔闭式引流管及胃管的患者4600例，发生UEX 120例，发生率为2.61%，其中男78例，女42例。年龄1个月～87岁。

2 UEX的相关因素分析

2.1 年龄特点从我科发生UEX的年龄分布看，多见于学龄前儿童与高龄老年人。学龄前儿童59例，占49.17%;高龄老年人36例，占30%;其他25例，占20.83%。这可能与他们的生理特点有关。学龄前儿童生理心理发育都不成熟，存在反应敏感、忍耐性差及沟通交流困难的问题，易发生自行拔管。3岁以下婴幼儿气管插管一般不带套囊，在躁动情况下易导致脱管。高龄老年患者受疾病折磨后易致情绪不稳定、固执、理解能力差，同时高龄患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒－睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识混乱而发生不稳定行为［2］。

1.2 拔管种类(表1)

表1 拔管种类(n=120例)

表1显示，UEX的几率:胃管＞经口气管插管＞桡动脉测压管＞胸管＞经鼻气管插管＞尿管＞中心静脉导管，这与置管方式及种类有关。胃管和气管插管的刺激会使患者咽部疼痛、恶心，而又无法把自己的想法及身体的不适表达出来，因而容易出现烦躁、悲观、绝望，不配合治疗护理，甚至自行拔除各种管道。经口气管插管的脱管率较经鼻气管插管高，这与前者给患者造成的不适感更重，且不容易固定有关。桡动脉测压管的脱管与置管的位置有很大关系。在手腕部桡动脉处置管，因此处正好是手部约束带捆绑的位置，且手腕关节是患者活动最多的部位，因此容易脱管。

1.3 固定不牢胃管和气管插管主要是因为胶带被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，护士没有及时发现并更换。中心静脉导管和胸管未用缝线固定或缝线太松，以致患者活动时在较强的外力作用下脱出。本组因固定不牢导致的UEX 39 例，占32.50%。

1.4 镇静效果不佳有资料表明未及时持续使用镇静剂的患者自行拔管率高［3］。本组患者中因镇静效果不佳导致的UEX 67例，占55.83%。患者术后早期因麻醉未完全清醒、切口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管。

1.5 约束不当 ICU患者可以因各种原因导致意识障碍、烦躁不安而无意识地拔管［4］。本组中因约束不当导致的UEX 8例，占6.67%。发生拔管的方式:患者在躁动过程中约束带松脱;患儿虽约束四肢，但没戴手套，头部下移至手部约束的地方致插管拔出;也有清醒患者拒绝手脚约束并向护士表示自己绝不会拔管，于是未给予手脚约束，最究导致自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。

1.6 护理操作不当护士在进行口腔护理时没有两人合作配合进行，或交接班翻身检查皮肤情况时，动作过猛致使导管被过度牵拉脱出。本组发生6例，占5.00%。

1.7 时间特点本组患者UEX多发生于中午及夜班，主要因中午及夜班工作忙、人员少，当班护士忙于治疗等工作或对于睡眠状态的患者主动巡视不够所致。

1.8 值班人员本组患者发生UEX时，值班护士以工作2年内的轮转护士为大多数，因此与值班护士的工作经验及能力有关。

2 防范措施

2.1 加强健康宣教术前ICU护士要到病房对次日手术患者进行宣教，应告知患者术后身上可能带有的管道，可能出现的症状，并教会其应对方法，让患者心里有数，以免因缺乏对自身所置管道的自我保护意识，而发生UEX。

2.2 尽量使用痛苦小、易固定的置管方式经鼻气管插管管径小，易固定，方便护理，对患者咽喉部的刺激小，可耐受时间较长，相对不易拔管。因此应尽可能选择经鼻气管插管。

2.3 改进固定方法患者从手术室回到ICU后应常规检查各导管的固定是否牢固，对气管插管要进行二次固定。我科原来是使用寸带捆绑进行二次固定，但因寸带捆绑后导管的可移动空间较大，仍易脱管。经反复试验发现用加压固定胶带，胶带两端剪成叉口，将胶带绕过患者颈部，再将剪开的叉口分别顺时针和逆时针缠绕于气管插管，这样的固定非常牢固，很好地杜绝了气管插管的UEX。

2.4 合理使用镇静剂镇静剂的使用是防止UEX发生的重要手段之一。对于术后疼痛、呼吸机拮抗、不耐受气管插管及对被动体位不适的患者及早使用镇静、镇痛或肌松药，可消除患者不适，减少UEX的发生。

2.5 及时有效约束肢体应用适当有效的约束可以阻止UEX的发生［5］。护士应对患者是否需要肢体约束进行充分评估，尤其是对清醒患者，除了四肢约束，最好还要给患者戴手套。因为患者胸管和尿管的位置离上肢约束的位置很近，上肢约束后手指仍可活动，本组就出现在约束状态下将胸管或尿管拔出的病例。

2.6 规范操作在为患者翻身体疗、口腔护理、婴幼儿更换动脉置管敷贴时应有两名护士共同配合，1名负责固定导管的位置，1名负责操作，防止导管移位或脱出。

2.7 合理排班在患者易拔管的高危时段(中午及夜班)尽可能增加人手，加强巡视，对高危患者重点防护，护士要新老搭配，分工协作。

2.8 加强人员培训，提高护理质量对护理人员进行专业培训后意外拔管的发生率明显下降［6］。科室应进行分层次培训，尤其是工作2年内的轮转护士更要重点培训。培训内容包括护士对UEX的认知、患者情况的评估、对UEX的防范及出现UEX时的应急处理措施等。科室应把UEX的发生作为护理不良事件纳入质控范围。针对每例UEX的患者应组织护士共同讨论发生原因并商讨对策，使护理质量不断提高。