脐血干细胞移植治疗糖尿病足围手术期护理

王景梅 蔡于梅 范素芬

糖尿病足是糖尿病的慢性并发症之一，常因足部感染和坏疽形成导致截肢，甚至死亡。干细胞治疗糖尿病足是近几年开展的新技术，2002年日本 Kansai医科大学 Tateishi－Yuyama［1］最早应用自体骨髓干细胞移植治疗缺血性下肢血管病，初步验证了干细胞临床应用的安全性和有效性。本课题组在医院伦理委员会讨论批准以及病人知情同意的情况下，于2009年9月～2011年3月对15例糖尿病足病人采用脐血干细胞移植治疗，配合精心护理，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年9月～2011年3月，我院住院确诊的糖尿病足病人15例，男8例，女7例。年龄50～79岁，平均(65±8)岁。病程7～20年。主要表现为足部和(或)下肢发凉、麻木、疼痛，或间歇性跛行。经药物治疗6个月以上(或)支架置入，血管搭桥效果不佳。移植对象均无各种急性下肢缺血性疾病，无严重心、脑血管及肺部疾病。

1.2 实验室检测及治疗方法

1.2.1 实验室检测 (1)下肢及足背血管彩色多普勒检测，各段动脉均有不同程度的狭窄或闭塞。(2)用多普勒血流探测仪检测踝肱指数，全部病人踝肱指数均有不同程度降低。(3)用美国Bio－Thesiometer感觉检测仪检查足部深感觉，全部病人均有感觉减退或消失(＞16 mV)。⑷用多功能红外线人体表面温度仪检测下肢皮温。

1.2.2 脐血间充质干细胞的分离培养［2］采集健康分娩孕妇的脐带血，由深圳市北科细胞工程研究所进行分离、提取、培养、扩增后制成干细胞悬液。按常规给病人进行皮试，结果阴性后进入以下移植程序。

1.2.3 脐血间充质干细胞移植 在手术室内进行细胞移植，移植前30min给予曲马多100 mg肌内注射，将准备移植的肢体由近端至远端消毒3遍，铺无菌巾，于患肢小腿及足部肌间隙分多点注入脐血干细胞悬液。细胞浓度为(1～6)×1011/L，下肢足部每点注射300～500 μl，各点间距约3cm，肌肉组织丰富的部位可分层注射。

1.3 评估方法［3］根据病人的临床症状对治疗前后的变化进行评分，评分标准如表1。

表1 糖尿病足临床症状评分标准

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 护理人员应主动与病人沟通，向病人讲述移植治疗的方法、常见并发症的预防、注意事项，介绍移植成功的案例，消除病人的不良情绪，积极争取病人及其家属的主动配合。

2.1.2 血糖检测 根据病情的需要，监测病人餐前、餐后血糖或24 h血糖的变化，做好记录，并及时报告医师。同时根据监测情况，遵医嘱随时调整胰岛素或降糖药的剂量，干细胞移植前15例糖尿病足的空腹血糖控制在5.2～7.0 mmol/L，餐后血糖6.3～9.3 mmol/L，糖化血红蛋白6%～8%。

2.2 术后护理

2.2.1 创口护理 保持足部溃疡病人创面周围皮肤清洁干燥，脐血干细胞移植后5 d给予小范围的清创处理，每次换药严格执行无菌操作，及时清除肉芽组织表面形成的白色薄膜或纤维组织，以利于新鲜肉芽组织的生长。局部清创要采用蚕食法，即分期、分次清除坏死组织，保障创口和切口引流通畅。根据创面渗液细菌培养、药敏实验的结果决定局部是否选用抗菌药物。溃疡创口用普通胰岛素2 U、抗菌药物(庆大霉素)、生理盐水100 ml配成溶液，用于创面的清洗或敷于清创后的创面上。根据创口溃疡和坏疽的情况，1次/1～2 d，观察渗出物的颜色、渗出量及气味变化，控制切口感染。

2.2.2 促进下肢血液循环 抬高患肢促进静脉回流，遵医嘱予静脉点滴扩张血管。给予患肢抬高20°～45°，促进肢端血液回流。适当的早期活动可以改善患肢的血供，促进新生血管的形成。进行适量被动运动，如每日给予足部按摩15～20min，促进足部血液循环。

2.2.3 密切观察病情变化 术后去枕平卧4～6 h，6 h后可改为半卧位。严密监测生命体征、神志、血糖变化。观察患肢的血供恢复情况，每天记录患肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动、有无水肿等。根据评分标准配合医师对患肢的踝肱指数、经皮氧分压、疼痛强度、冷感、间歇性跛行进行评分，在移植后不同时间段进行术后疗效评估。

2.3 统计学处理 采用PEMS 3.1统计软件，计量资料采用自身配对t检验。检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 移植前后各项评分的变化 15例病人脐血间充质干细胞移植后，12例病人于移植后1～3周疼痛减轻或消失，14例病人于移植后1～4周足部冷感明显改善，10例病人于移植后3～6个月间歇性跛行有明显好转，8例踝肱指数有所增加，见表2。

表2 15例病人脐血间充质干细胞移植前后各项症状评分变化(±s)

表2 15例病人脐血间充质干细胞移植前后各项症状评分变化(±s)

注:1)为 t'值，余为 t值

项目 移植前 移植后(6个月)t值 P值疼痛 3.22 ±0.73 2.12 ±0.41 5.08841)＜0.05冷感 2.70 ±0.42 1.89 ±0.41 5.3449 ＜0.001间歇性跛行 2.56 ±0.39 1.24 ±0.67 6.5946 ＜0.001踝肱指数0.48 ±0.12 0.62 ±0.14 2.9406 0.0065

3.2 并发症发生情况 分别于移植前、移植后不同时间段观察并记录有无异常症状和体征，以及有无血常规、尿常规、便常规，心电图和肝肾功能的改变，有无出凝血时间的改变。移植后1～3 d，2例病人感觉小腿及足部肿痛，无其他不适感，各项指标无明显异常，无不良反应发生。

4 讨论

糖尿病足的预后较差，常因血管病变和(或)神经病变及感染等因素，导致足部持续感染和坏疽导致截肢致残，甚至死亡。对于内科治疗效果欠佳，或无法用手术搭桥、支架置入等技术改善病情的糖尿病足病人，干细胞治疗无疑带来了新的希望。

目前国内干细胞移植治疗糖尿病足的研究及临床应用尚处于起步阶段，在移植治疗整个过程中医护人员的密切配合十分重要。15例病人移植后，除2例病人在1～3 d感觉小腿及足部肿痛，其他均无其他不适感，各项指标无明显异常，无不良反应发生。根据表1中各项症状及体征的评分标准结果表明，脐血干细胞移植治疗糖尿病足对疼痛、冷感、间歇性跛行、踝肱指数等症状具有明显的改善作用，踝肱指数有所增加，与于崇岗、张建等［3，4］的研究结果相一致。做好移植术前的心理护理、血糖检测、肢体护理等是移植成功的保障，移植术后密切观察病人的生命体征、预防感染和出血、指导病人下肢功能锻炼、对创口的精心护理均是移植成功的关键。

脐带血中含有造血干细胞、间充质干细胞等多种干细胞，是干细胞的重要来源。但有研究显示，脐血中的间充质干细胞含量很少［5－7］，与骨髓及外周来源的干细胞相比，脐血中的干细胞通常具有以下优势:来源更丰富，更容易获得，细胞采集简单;而且脐血间充质干细胞更原始，扩增能力更强，免疫原性弱不易发生急、慢性移植排斥反应，不引起伦理问题。

总之，诸多研究结果表明［8－10］，干细胞移植治疗糖尿病足有明显的效果，尚未观察到严重不良反应，初步说明了此治疗方法的安全性及有效性。但干细胞移植也有一些问题需要解决，如干细胞移植的最佳时间、最佳移植浓度、移植后干细胞在缺血组织中的定向分化及增殖的影响因素等。目前样本量太少，观察时间尚短，安全性方面仍有待进一步证实。

［1］Tateishi－Yuyama E.Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone－marrow cells:a pilot study and a randomised controlled trial［J］.Lancet，2002，36(31):427－435.

［2］宋来君.人脐血间质干细胞在脑创伤大鼠脑内移植后的迁移［J］.郑州大学学报(医学版)，2006，41(2):230－233.

［3］于崇岗.脐血干细胞移植治疗糖尿病足11例［J］.中国组织工程研究与临床康复，2009，13(23):4593－4596.

［4］张建.干细胞移植治疗糖尿病足［J］.中国实用内科杂志，2007，27(7):499－501.

［5］McGuckin CP.Pettengell R.Umbilical cord blood stem cells can expand hematopoietic and neuroglial progenitors in vitro［J］.Exp Cell Res，2004，295:350－359.

［6］Goodwin HS.Multilineage differentiation activity by cells isolated from umbilical cord blood:expression of bone，fat，and neural markers［J］.Biol Blood Marrow Transplant，2001，7:581－588.

［7］Jeong JA.Rapid neural differentiation of human cord blood－derived mesenchymal stem cells［J］.Neuroreport，2004，15:1731－1734.

［8］郭连瑞.自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足13例报告［J］.中华糖尿病杂志，2004，12(5):313－316.

［9］吴雁翔.自体外周血干细胞治疗糖尿病下肢血管病疗效观察［J］.中国糖尿病杂志，2008，16(9):557－559.

［10］杨晓凤.自体外周血干细胞移植治疗62例缺血性下肢血管病的临床研究［J］.中华内科杂志，2005，44(2):95－98.