利福平诱导利福喷丁致溶血尿毒症综合征1例

王 宁 刘颖慧

石家庄市第五医院临床药学室，河北石家庄 050021

溶血尿毒症综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）是一种以微血管溶血性贫血、血小板减少和急性肾病为特征的急性病症。药物是导致HUS的外源性致病因素之一[1-2]。本文报道了利福平诱导利福喷丁致溶血尿毒症综合征1例，以供临床参考。

1 临床资料

患者，女，48岁，10年前曾患肺结核，口服异烟肼、利福平（具体剂量不详）治疗3个月，自行停药。半年前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，并出现乏力、气短，起初气短重，不能耐受中体力活动，至县医院住院，考虑“继发性肺结核、自发性气胸”，近两月乏力较前加重，咳痰较前明显减少，查胸部CT：两侧肺野见斑片状实变影及纤维条索影，局部呈蜂窝状改变伴空洞形成，部分边缘模糊，有肺大泡形成。诊断：①继发性肺结核（空洞）双上中下涂（未）复治；②慢性肺源性心脏病；③肺大泡；④Ⅰ型呼吸衰竭。随即转入传染病专科医院，给予左氧氟沙星0.2 g，2次/d；阿米卡星0.4 g，1次/d，静点；二氨基水杨酸异烟肼0.3 g，3次/d；利福喷丁0.45 g，2 次/周；乙胺丁醇 0.75 g，1 次/d；异烟肼、左氧氟沙星、糜蛋白酶雾化吸入局部用药；氨溴索化痰，美托洛尔改善心功能；复方氨基酸、脂肪乳等补液支持治疗。

2011年 8月 26日利福喷丁（0.45 g，2次/周，口服）第 3次给药后，当天16∶00患者突然出现恶心、呕吐、寒战、发热、腰痛，予以对症处理后好转，但出现血尿（月经期间），查血常规WBC为5.9×109/L，N为95%，较前次检查无明显变化。次日，仍有恶心、呕吐，查血细胞WBC为19.57×109/L，N为96.1%，Hb为 100 g/L，HCT为 28.8%，PLT为 113×109/L；肝肾功能：ALT 为 10 U/L，AST 为 159 U/L，A/G 为 30.4/30，ALB 为 31 g/L，TBIL 为 62 μmol/L，DBIL 为 27 μmol/L，IBIL 为 35.03 μmol/L，LDH 为 1 000 μ/L；BUN 为 13.0 μmol/L，CRE 为 140.42 μmol/L。请肾病科主任医师会诊，考虑为溶血尿毒症综合征，指示停用抗结核药利福喷丁、对氨基水杨酸异烟肼、乙胺丁醇，给予血浆及人免疫球蛋白、头孢哌酮舒巴坦抗感染、左氧氟沙星继续使用0.2 g，2次/d，静点、碳酸氢钠碱化尿液、氢化可的松琥珀酸钠抗炎、奥美拉唑保护胃黏膜。随即转入重症监护病房，治疗观察。胆红素好转，肾功能仍未恢复，曾做两次血液透析，尚能暂时控制病情。

发生不良反应第3天，患者24 h液体入量为4 310 mL，出量为1 126 mL。化验回报，血象分析：WBC为11.06×109/L，N 为 85%，RBC 为 3.04×1012/L，HGB 为 85 g/L，PLT 为 53×109/L，白细胞总数和中性分类百分比高，提示有炎症感染；肾功能：BUN 为 28 mmol/L，Cr为 270.85 μmmol/L，UA 为 327 μmo/L，肌酐、尿素氮增高，提示肾功能受损；治疗：头孢哌酮舒巴坦针减为每日1.5 g，分两次给药防治感染，停用左氧氟沙星液，行持续床旁血液滤过治疗，清除血液内有毒物质，维持电解质平衡等治疗。

发生不良反应第7天，患者24 h液体入量为4 435 mL，尿量为1 646 mL。血象分析：WBC为19.84×109/L，N为89.8%，RBC 为 3.80×1012/L，HGB 为 110 g/L，PLT 为 119×109/L；肾功能：BUN 为 8.9 mmol/L，Cr为 116.92 μmmol/L，UA 为 48 μmmol/L；血糖为 20.5 mmol/L；血离子：K+4.4 mmol/L，Na+129 mmol/L，Cl-100 mmol/L，CO2CP 18.95 mmol/L，Ca2+2.34 mmol/L；心肌酶：AST 为 46 U/L，LDH 为 354.5 U/L，CK 为 53.2 U/L，CKMB 为7.3 U/L，HBDH为316.1 U/L。复查血气分析回报：PH为6.97，二氧化碳分压为 88.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），氧分压为89 mm Hg，剩余碱为-11mmol/L，碳酸氢根离子浓度为20mmol/L，总二氧化碳浓度为23 mmol/L，氧饱和度为89%，提示pH值稍增高，碱剩余较前升高，酸中毒稍有减轻。患者病情重，虽经积极治疗，但病情仍有可能进一步加重，危及患者生命，家属表示知情理解。在家属一再坚持下，放弃治疗，自动出院，几天后患者死亡。

2 讨论

药物相关性溶血尿毒症综合征是一类可由多种药物诱发，具有不同临床表现、发病机制及预后的临床症候群。相关性药物主要有抗肿瘤药物、抗血小板药物、免疫抑制剂、抗菌药、奎宁等，可引起HUS的抗菌药有利福平[1]。

利福喷丁总的副反应低于利福平，治疗肺结核疗效好、安全性高，尤其适合复治肺结核患者的化疗[3]。本研究患者10年前曾有不规范使用利福平抗结核治疗，间断用药。利福平为利福霉素类半合成广谱抗菌药，利福平说明书中不良反应有：偶发急性溶血或肾功能衰竭，认为产生机制属过敏反应。利福喷丁说明书注意事项中提到：本品与其他利福霉素有交叉过敏性，如曾间歇服用利福平因产生循环抗体而发生变态反应，如血压下降或休克、急性溶血贫血、血小板减少或急性间质性肾小管肾炎者，均不宜再用本品。本研究患者主要为免疫学发病机制，呼吸道感染后由于抗原、抗体反应形成免疫复合物致免疫性肾脏损伤。临床药师依据患者使用利福喷丁后的反应、以往利福平用药史，及“导致死亡”、“导致住院或者住院时间延长”[4]的伤害严重程度、因果关系，查阅药品说明书和文献中均未记载此反应，按新的严重的药品不良反应及时上报。

本文病例证实了利福霉素类抗菌药之间的交叉过敏性，也揭示了在慢性疾病的长期治疗中，增加患者依从性、按说明书规范用药的重要意义。

[1]蔡华聪，赵永强.药物相关性血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征[J].药物不良反应杂志，2004，6（6）：361-365.

[2]孔秀岩，苏志刚.溶血性尿毒症综合征的肾损害[J].河北医药，2009，31（4）：473-475.

[3]翟广，李波，李玉芹，等.利福喷丁与利福平治疗肺结核疗效和安全性Meta 分析[J].吉林大学学报：医学版，2011，37（3）：523-528.

[4]中华人民共和国卫生部.药品不良反应报告和监测管理办法[S].中华人民共和国卫生部令81号.