创伤患者急诊手术的麻醉处理研究

王霞

创伤患者急诊手术的麻醉处理研究

王霞

目的 探讨创伤患者的急诊手术麻醉方法，期望达到快速救治的目的。方法 应用快速诱导气管插管麻醉，并对低血容量患者进行扩容处理。结果 本组98例患者取得了良好的麻醉效果。结论 快速插管和保持良好的血容量，是急症创伤患者的麻醉成功的关键。

麻醉; 插管; 创伤; 手术

据统计，目前在世界范围内，创伤已成为年轻人死亡和伤残的首要原因，在所有年龄死亡的病例中占第四位，仅次于心血管疾病、肿瘤和脑血管疾病［1］。笔者所在医院于2010年3月～2011年6月对98例创伤患者施行全麻急诊手术，现将麻醉处理及救治过程情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共98例，男57例，女41例，年龄6～74岁，平均(36.5±12.5)岁。98例患者均经CT检查及临床症状诊断，其中肠外伤25例，肝外伤15例，硬脑膜外血肿17例，硬脑膜下血肿14例、脑内血肿17例，开放性颅脑损伤10例。合并其他脏器损伤骨折48例，创伤性休克35例。

1.2 麻醉方法 本组患者应用芬太尼起始剂量为3 μg/kg，后按照每20～40 min追加1次(25～50 μg)，最大量不超过25～50 μg/kg。长时间手术中使用较多芬太尼时，应用纳洛酮0.1～0.4 mg。

2 结果

本组98例创伤患者，经扩容、控制性降低颅内压、利尿等麻醉处理，循环稳定，未发生严重并发症，手术过程中无病例死亡。术后88例患者经进一步积极支持治疗后康复，7例患者死于肺部感染合并多器官功能衰竭，3例死于脑部并发症。

3 讨论

严重创伤患者由于急性失血，使有效循环血容量锐减，当急性失血超过全身血量的20%时，可导致低血容量休克［2］。休克是人体对有效循环血量减少的反应，是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞损伤的病理过程。在整个病理过程中，缺血和缺氧是最关键的病因。休克既是全身性也是细胞性的缺血缺氧性疾病，休克严重时，线粒体膜和溶酶体膜发生肿胀最后破裂，溶酶体膜破裂后释出的酸性磷酸酶和脱氢酶进入细胞浆，损伤细胞器，结果使细胞本身被消化，产生自溶现象，并向四周扩散，造成组织坏死和器官功能衰竭［3］。因此，决定最终治疗结果的重要因素在于纠正细胞的病理生理改变。虽然近年来的实验研究对休克时细胞发生的变化有了较全面和深入的认识，但至今在恢复其正常结构和功能方面还缺乏特殊的治疗方法，休克治疗还是集中在宏观改变，也就是集中力量直接针对全身性病理改变［4］，包括低血容量、心脏抑制、呼吸功能不全、肝肾功能衰竭和血液系统的功能障碍等进行治疗。

低血容量患者用阿片类药和肌松药维持麻醉。因吗啡和哌替啶均具有组胺释放作用，故常选用芬太尼。芬太尼能为心血管功能差的患者提供良好镇痛作用，对血流动力学影响较小。但因有轻度扩张周围静脉作用，开始应用剂量宜小(2～10 μg/kg)。若能耐受上述剂量，追加时可适当增量，每20～40 min追加1次(25～50 μg)，最大量不超过25 ～50 μg/kg，此法能达到良好止痛效果。长时间手术中使用大剂量者，手术结束时可用纳洛酮(0.1～0.4 mg)对抗，以减少术后呼吸抑制。近年来对术中“知觉”问题进一步重视，可用地西泮、咪唑安定或异丙酚预防术中知晓。吸入麻醉剂一般用于全麻维持，N2O有加重气胸或颅脑积气的危险，且其与阿片类药物合用时可降低心输出量，不宜常规应用于创伤患者，尤其不适用急性多发创伤患者。七氟醚起效和苏醒迅速，对气道无刺激作用，可用于麻醉诱导。地氟醚血气分配系数最低(0.42)，并且在体内几乎无代谢(0.02%)，尤其适用于长时间手术的麻醉维持。恩氟烷有一定的肾毒性作用，对于长时间手术或肾功能障碍的患者，其使用受限。异氟烷有较强的扩张周围血管的作用，但对心排血量、心率和心律影响小。

任何原因引起的休克会导致生命器官血流灌注不足和氧运输的下降，使机体重要器官得不到合适氧供和其他必需物质。且创伤患者由于出血和各种应激反应使机体的氧耗量增高，进一步加重氧供和氧耗的比例失常［5］。在大量出血后，交感神经活动和儿茶酚胺释放增加引起全身性动脉和静脉收缩，心肌收缩力增强，心率增快，血液重新再分配，使血流从肾脏和其他内脏器官转移到心脏和脑等生命器官，以维持这些器官的血流灌注［6］。如未及时处理，休克加重，冠状动脉供血不足，心肌氧供和氧耗失衡，可导致心脏收缩力下降和心力衰竭。肺由于低灌注，使氧和二氧化碳的弥散发生障碍，肺泡表面活性物质减少，通透性增加，形成肺间质水肿，进一步加重机体缺氧。

全身炎性反应综合征的相关概念由Bone于1987年最先提出，1991年美国胸科医师学会/重症医学学会再次正式提出。炎性反应是宿主对损伤或感染的一种生理反应。严重创伤后机体可出现全身炎性反应，表现为发热(体温大于38℃)，心率增快(大于90次/min)，白细胞升高，毛细血管通透性增加，负氮平衡，血浆中皮质类固醇浓度增加，肝脏急性期蛋白和细胞因子合成增加［7］。局部的炎性反应对于机体是有益的，但全身的炎性反应对于机体却是有害的，可导致心血管性休克，内环境失衡，细胞凋亡，器官功能不全和免疫抑制等。即各种致病原因(创伤、感染等)不仅能直接造成组织损伤，而且通过激发炎症反应，形成炎性细胞、炎性细胞因子和炎症介质级联反应，最终造成局部组织及远隔器官的损伤。

［1］王正国.灾难和事故的创伤救治［M］.北京:人民卫生出版社，2005:8－48.

［2］Grande CM，Smith CE，Stene JK(eds).Principles and Practice of Anesthesiology［M］.2nd Ed.St.Louis:Mosby，1998:21 －38.

［3］Mulvey JM，Qadri AA，Maqsood MA.Earthquake injuries and the use of ketamine for surgical procedures:the Kashmir experience［J］.Anaesth Intensive Care，2009，34(4):490 －494.

［4］Uchida I，Aaoh T，Shirasaka C，et al.Effect of epidural analgesia on postoperative insulin resistance as evaluated by insulin clamp technique［J］.Br J Surg，1988，75(9):557 －559.

［5］李兵.创伤性休克139例的急诊救治体会［J］.中国现代医生，2010，48(2):109 －110.

［6］暴桂萍，张艳花.氯胺酮复合瑞芬太尼和咪达唑仑用于小儿全凭静脉麻醉［J］.医学信息手术学分册，2007，20(2):135.

［7］庄少惠，陈瑞华.氯胺酮和咪达唑仑联合应用于小儿麻醉的临床观察［J］.医药世界，2006，8(6):87 －88.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.077

274400山东省曹县人民医院

王霞

2011－12－31)

(本文编辑:连胜利)