复合皮移植修复颈部瘢痕挛缩畸形10例的护理

曹建平

广东医学院附属医院宝安区西乡人民医院，广东深圳 518102

颈部深度烧伤及烧伤后瘢痕挛缩畸形很常见，后期瘢痕挛缩畸形的整复常移植中厚皮片或皮瓣修复。中厚皮片移植后有一定程度的瘢痕挛缩复发，甚至需多次手术整复，供皮区会有一定程度的瘢痕增生，皮瓣移植则显臃肿，甚至颏颈角显得平直[1]。异体脱细胞真皮基质和自体薄皮片进行复合移植，可较好地解决颈部整复术后挛缩或臃肿的难题。2008年6月～2010年8月，我院采用异体脱细胞真皮与自体整张刃厚皮复合移植修复颈部深度烧伤愈合后继发瘢痕挛缩畸形10例，围术期加强护理，患者术后颈部外观及功能恢复较理想。现将护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院10例颈部深度烧伤愈合后继发瘢痕挛缩畸形患者，其中，男6例，女4例；年龄18～50岁；病因：火焰烧伤6例，热液烧伤3例，化学烧伤1例。颈部均为深Ⅱ～Ⅲ度烧伤，创面在伤后3周内移植刃后邮票皮或大张中厚皮修复，颈部创面愈合后均继发瘢痕挛缩畸形。瘢痕挛缩整复手术时间：烧伤创面愈合后6个月～1年。均采用异体脱细胞真皮（J-1型，北京杰亚莱福生物技术有限责任公司）与自体整张刃厚皮复合移植修复，取皮部位为躯干、大腿等处。

1.2 手术方法

颈部瘢痕切除松解后，创面彻底止血，用1 g/L庆大霉素等渗盐水漂洗异体脱细胞真皮3次，使粗糙面朝下紧贴创面，用3-0丝线间断缝合固定于创缘，保持异体真皮的自然张力，用电动取皮机自供皮区取大张自体刃厚皮，覆盖于异体脱细胞真皮表面，0﹟丝线间断缝合固定，植皮区行打包加压包扎，石膏外固定，加压包扎14 d后打开敷料并拆线。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 术前宣教 颈部瘢痕挛缩造成了患者容貌被毁和头颈部功能障碍，不愿与人交往，因而对手术寄予很高的期望，希望此次手术能够彻底改变容貌和功能，同时异体脱细胞真皮基质价格昂贵，导致患者对手术效果的期望值更高。为使患者对手术治疗有更多的了解，消除其疑虑，应体贴、关爱患者，取得患者的理解与配合。护士应做好入院宣教，耐心向患者讲解手术原理、手术方法、手术效果及该术式的优点，制订个性化的护理计划，告知其护理程序及注意事项，使患者能够配合医生积极准备手术。

1.3.1.2 患者全身情况准备 患者全身情况好坏是植皮手术成功的基础，术前应做到以下几点：①一般情况良好，生命体征平稳，生化指标相对正常，如血红蛋白应保持在110 g/L以上，无低蛋白血症等；②向患者做好宣传工作，告知其术后需禁食3 d，3 d后进食流质4～5 d，并告知其如何制动，使患者心中有数，心理准备充分，以取得术后更好配合；③督促患者加强营养，改善全身营养状况，提高机体抵抗力。

1.3.1.3 供植皮区准备 术前供植皮区备皮要彻底。颈部瘢痕凹陷处的污垢一定要清洗干净，以防止术后感染；供皮区应选择完好无损的皮肤区域，必须无感染灶或皮疹，做好供皮区的清洁：术前1 d，用肥皂水清洗，剃净毛发，注意切勿剃破皮肤，备皮范围要符合要求。

1.3.1.4 基础护理 术前还应做好以下护理：①训练患者有效咳嗽，防止术后因咳嗽无力、痰液聚积导致肺部感染；②训练卧床大小便，防止术后尿潴留和便秘；③保证患者术前睡眠，对心情紧张者，做好耐心讲解，必要时服镇静药，如安定等；④入手术室前取下眼镜、假牙、手表、发夹等物，妥善保管。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 体位护理 患者回病室后取仰卧位，肩下垫一枕头，头部后仰，供皮区肢体用软枕抬高约10～20 cm，手术区域局部制动，以防止皮片移动及术区出血。

1.3.2.2 生命体征监测 术后应常规行心电监护，严密监测生命体征。术后48～72 h应严密观察呼吸道通畅情况，床旁常规备吸引器、气管插管器械和气管切开包。对呼吸困难患者应立即拆开敷料，检查伤口并协助医师进行处理，如有喉头水肿，协助医师及时进行气管插管或气管切开。

1.3.2.3 术区护理 术后在包扎期间应密切观察体温、血象变化及包扎敷料是否干燥等情况，尤其应动态观察供植皮区渗血情况，各班交接需严格床头交接，如发现包扎敷料有渗血应及时处理，必要时更换外敷料再次加压包扎。但包扎过紧容易造成肢体肿胀、疼痛、血液回流受阻，所以要告知患者及家属注意事项，护理人员应定时观察术区外露部分皮肤色泽、温度以及肿胀情况。如在冬季，由于移植皮片感觉差，可用烤灯约60 W远离术区20～30 cm持续保暖，必要时可辅以局部微波治疗。

1.3.2.4 生活护理 术后早期患者需卧床休息，应告知其定时翻身，护士应协助变动体位，防止压疮形成，翻身时注意勿使颈部受压。术后禁食3 d，3 d后进食流质4～5 d，以免进食硬食时咀嚼造成皮片移动甚至出血、血肿，导致压迫气管及影响皮片成活。禁止吸烟。

1.3.2.5 康复护理 患者在术后14 d左右创面基本愈合，拆除石膏后，即行颈部功能锻炼，在床上行主动活动，使颈部过伸以对抗瘢痕挛缩。同时应配戴颈圈，注意颈圈软硬适度，对皮片压力均匀，颈圈应持续配戴，即除偶尔清洗皮肤以外日夜都应配戴。4～5个月后可晚上戴，白天取下。注意观察皮片是否有形成皱褶或有挛缩复发的趋势，如无此情况，可在6个月后除去颈圈，否则必须延长戴颈圈的时间。

2 结果

本组病例中2例自体皮有部分溶解，异体脱细胞真皮支架存在，经换药愈合，其余病例全部成活良好，供皮区7～10 d愈合。10例患者术后均无护理并发症，护理质量良好。术后各病例分别随访1～2年，颈前复合皮移植区除有轻度瘢痕增生及色素沉着外，外观尚平整，皮肤弹性较好、耐磨，无明显挛缩，无瘢痕溃疡，颈部功能恢复良好，供皮区无明显瘢痕增生。

3 讨论

颈部深度烧伤及烧伤后继发瘢痕挛缩畸形较为常见，严重者导致颏颈胸粘连，严重影响患者的生活质量。其原因是深度烧伤后真皮破坏或缺损，真皮组织缺损是导致瘢痕超常增生的根本原因[2]；大面积烧伤后自体皮源紧缺，移植刃厚小皮片修复后不可避免出现瘢痕增生、挛缩畸形；中厚皮片移植后有一定程度的挛缩复发或所植皮片产生皱褶，部分患者颈部移植大张中厚皮后，未能坚持进行系统的康复训练，移植皮片再发挛缩畸形。

为了解决深度烧伤创面、整形手术创面修复后瘢痕增生挛缩难题，国内外学者进行了卓有成效的基础和临床研究，发现通过异体真皮与自体表皮移植，即所谓复合皮移植，能较好地解决瘢痕挛缩及功能障碍等难题，具有较强的实用性。1985年Heck等[3]首次报告复合皮用于Ⅲ度烧伤切痂创面；姜笃银等[4]用胰蛋白酶、Triton X-100和戊二醛交联制成异体（种）脱细胞真皮基质；赵筱卓等[5]采用1-（3-二甲基氨基丙基）-3-乙基碳化二亚胺（EDC）交联方法在猪脱细胞真皮基质中导入透明质酸，观察到其性状更接近天然真皮。国内临床上自1990年代始较多应用脱细胞真皮支架与自体刃厚皮复合移植用于深度烧伤创面及瘢痕挛缩的治疗[6]，目前应用广泛，远期效果良好。韩立会等[7]应用脱细胞真皮基质与自体刃厚皮片复合移植修复19例关节部位瘢痕挛缩畸形，通过随访18个月，复合皮表面光滑，无明显瘢痕增生及色素沉着，柔软有弹性，关节部位活动自如。潘云川[8]等对异体脱细胞真皮基质与自体刃厚皮复合移植进行远期随访评价，认为异体脱细胞真皮基质与自体刃厚皮复合移植在防止瘢痕挛缩，改善功能及外形方面效果明显，长期存留于成人和儿童患者体内均未出现安全问题。

10例颈部瘢痕整形患者，均为深度烧伤所致，创面均采用自体刃厚皮或大张中厚皮修复，愈后出现颈部广泛的瘢痕增生、挛缩畸形及功能障碍，其治疗效果欠佳，要求手术整形。本次整形手术采用异体脱细胞真皮与自体整张刃厚皮复合移植修复颈前瘢痕切除松解后创面，各病例分别随访1～2年，取得较好效果。

颈部有多个重要器官，且由于颈前区颏部到胸部为一自然的生理曲线，虽然挛缩瘢痕松解后能恢复此曲线，但移植皮片一旦挛缩，便失去此区自然形态，因而围术期的护理及术后的康复护理对保证手术的安全、确保良好的手术效果显得尤为重要。术中止血不彻底、术后的创面渗血可形成血肿，加上打包加压包扎，可压迫气管导致窒息。长时间的麻醉插管、手术刺激和术后水肿，可导致喉头水肿，术后密切观察呼吸道通畅情况和植皮区渗血情况，及时处理，多可避免其发生。在术前术后加强心理疏导，保持供植皮区舒适体位，加强生活护理，可防止移植皮片移动及创面出血，促进供植皮区愈合，提高了手术的成功率。适当和持久的康复护理，功能训练，可防止其再发挛缩畸形，确保手术效果，提高了患者的生活质量。

[1]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：826-830.

[2]陆树良，青春，刘英开，等.瘢痕形成机制的研究：真皮“模板缺损”学说[J].中华烧伤杂志，2007，23（1）：6-12.

[3]Heck EL，Bergstresser PR，Baxter CR.Composite skin graft：frozen dermal allografts support the engraftment and expansion of autologous epidermis[J].JTrauma，1985，25：106-112.

[4]姜笃银，陈璧，贾赤宇，等.戊二醛交联的异种/异体脱细胞真皮基质的制作及临床应用观察[J].第四军医大学学报，1999，20（5）：371-374.

[5]赵筱卓，宁方刚，张国安，等.猪脱细胞真皮基质中导入透明质酸后对真皮降解率的影响[J].中华烧伤杂志，2011，27（2）：163-164.

[6]贾生贤，廖镇江，黄伯高，等.脱细胞真皮基质与自体皮片复合移植的临床应用[J].中华整形外科杂志，2001，17（4）：227-229.

[7]韩立会，吕仁荣，霍然，等.脱细胞真皮基质与自体刃厚皮片复合移植的临床及组织学观察[J].中华整形外科杂志，2010，26（4）：272-274.

[8]潘云川，徐家钦，袁素，等.异体脱细胞真皮基质加自体刃厚皮复合移植远期随访评价[J].中华烧伤杂志，2010，26（6）：439-443.