临床护理路径在结核病合并艾滋病健康教育中的应用和前景

卢仲武

广西壮族自治区北海市结核病防治院护理部，广西北海 536000

艾滋病（AIDS）即临床上所指的获得性免疫缺陷综合征，是由人类免疫缺陷病毒引起全身免疫功能受损而导致一系列机会感染和肿瘤的致命性、慢性疾病。而在艾滋病明显的症候群中，患者的机会感染主要以呼吸系统的感染为主，其中尤以肺结核最为常见[1]。研究资料显示，AIDS患者结核病的发生率是正常人的30～50倍，而AIDS与结核病的双重感染是一个相互促进病变进展、恶化以及迅速导致患者死亡的伴发病[2-3]。目前为止，艾滋病为临床上可以预防但是难以治愈的恶性传染病，因为该病的不可治愈性，而使得患者不仅要承受疾病所带来的痛苦，而且同时还背负着沉重的心理压力和负担，同时也给临床一线的医护人员带来一定的风险。因此，在临床防治中，规范化的护理和心理支持非常重要，而严格的消毒隔离和防护措施也为护理工作提供了安全保障。

1 AIDS合并结核病的临床特点

AIDS合并结核病，具有多样性、混合性、播散性的特点，而其中尤以播散型和肺外结核最为常见[4]。在肺外结核中，以全身性淋巴结核最为常见和最早出现。进入感染晚期时，患者的临床表现很不典型，常有患者伴有长期发热、咳嗽、盗汗、腹泻、皮疹、全身淋巴结肿大、神经精神障碍等复杂多样的症状和体征，并且两种疾病的临床表现常相互重叠，难以辨认，从而导致症状和体征失去固有的特征和诊断意义[5]。

患者的结核菌素试验阳性率低。通常情况下，结核病患者的PPD试验的阳性率均在90%以上，但是HIV/结核菌双重感染的患者PPD试验阳性率仅为8%～33%[6]。可能的原因是，产生细胞毒素并且参与抗炎反应的巨噬细胞和CD4+细胞的数量减少，因功能缺失而导致皮肤对皮试不产生反应；同时，因为被吞噬于巨噬细胞内的MTB抗酸性减弱甚至消失，从而使得痰结核菌检查的阳性率也较低[7]。

此外，在影像学检查中，艾滋病合并结核病患者因为细胞免疫功能减弱，可能使得结核病原有的包括渗出、增殖、纤维化以及同时存在的多形态特征性临床表现发生改变[8]。这种结核常有类似于原发结核的放射学特征，包括：肺门和/或纵膈淋巴结肿大或者肺外结核。而肺炎浸润以及空洞则较为少见，可能的原因是CD4+细胞衰减，继而导致巨噬细胞、NK细胞以及B淋巴细胞功能低下，限制病灶的扩散而导致变化。更重要的是巨噬细胞的能力降低，变态反应低下，无法使肺组织产生干酪样坏死，因而较少了形成空洞的可能。

2 AIDS合并结核病的治疗现状

对于PPD皮试呈阳性或者CD4+在200个/mm3以下的患者，除外活动性结核病时，常用的治疗为：异烟肼（INH）9个月；或者利福平（RFP）加吡嗪酰胺（PZA）2个月；或者INH加利福喷丁（RFT）6个月；或者RFT加喹诺酮类6个月。对于HIV感染者，接种卡介苗效果良好，但是不适于AIDS患者。对于HIV/TB患者，包括耐多药结核并HIV/AIDS患者，治疗原则以及用药与未感染HIV患者相同。除非在结核治疗期间出现HIV疾病进展或者死亡的危险，在开始抗逆转录病毒治疗前先完成抗结核治疗[9]；另外，如果方案中无RFP或使用含RFB的方案，一开始即可进行抗病毒治疗。在疗程的选择上，已有研究证实，短程化疗治疗的病死率更低，间歇疗法只推荐在巩固期使用，强化期仍以每日用药为宜[10]。决定艾滋病合并结核病患者的预后的因素主要包括免疫功能和是否抗HIV病毒治疗。

3 艾滋病合并结核病的临床护理路径

3.1 临床护理路径的概念

临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）是患者在住院期间的一种护理模式，是针对特殊的患者群体，以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、治疗、护理、饮食指导、活动、教育以及出院计划等为纵轴，制成一个计划表，对何时做哪项检查、治疗以及护理，达到何种程度和何时可以出院等进行详细描述和记录。能够指导护理人员有预见性的工作，同时患者明确自己的护理目标，积极参与到疾病的治疗和护理中，从而以最经济的方式取得最佳的治疗效果[11]。CNP自其在临床应用以来，在护理领域从急症场合到常规护理场合，从成人到新生儿，从内科、外科到妇科、产科及儿科均得到了较为广泛的应用[12]。

3.2 临床护理路径与艾滋病合并结核病

孟翠晶等[13]在其研究中应用临床护理路径对结核病患者实施全程健康教育，并对患者家属进行心理健康指导。结果显示，实施临床护理路径后可显著提高患者的从医行为，并且克服了以往护理工作的盲从性和随机性，促进了护患之间的沟通，提高了患者及家属的满意度，提高了教育的效果。另外，通过标本涂片检查、培养结合杆菌是诊断结核病的重要手段之一，通过临床护理路径，加强护理人员的干预，可在一定程度上避免痰液标本采集不合格，送检不及时而造成诊断延误，从而增加患者的经济负担和病情。

艾滋病合并结核病双重感染的患者，还可能存在其他一些机会性感染，因而可能普遍存在不同程度的焦虑、抑郁、无助、自卑以及害怕恐惧心理，甚至可能产生报复社会的想法，往往存在不配合检查，拒绝检查和治疗的行为，因此可通过临床护理路径加强护理人员的全程干预，给予患者充分的关心和同情心，根据不同的患者个体提供个性化的护理服务。

另一项研究结果表明[14]，使用临床护理路径进行健康教育的效果明显优于对照组，患者对疾病的认识更加充分，情绪更加乐观，治疗依从性良好，护患关系更融洽，观察组的满意率显著高于对照组。通过实施健康教育计划，不但改善了教育的效果，也增强了护理人员的工作责任心，提高了工作的主动性、互动性，充分体现了以患者为中心的服务宗旨。在冯美荣[15]的研究中，应用临床护理路径使得健康教育更有计划性、预见性、针对性、时限性和可视性；要求了每一位护理人员必须及时和有效地对患者进行健康教育，同时适时评价、反复进行；应用CNP还可有效的协调护理人员的健康教育工作，所有的护理人员必须沿路径的内容和图示进行，密切了护患之间的关系，促进信息的交流传递，减少了中断环节，促进健康教育的延续性和完整性[16-17]。汤华[18]的研究指出，对于艾滋病合并结核病患者的健康教育，不仅是一个医学问题，更是一个社会问题，通过医护人员与患者及家属进行近距离的交流，以谈话、发放宣传资料、出版报等多种形式，帮助患者了解疾病的特点，传染途径、消毒和隔离等知识，为患者营造良好的人际关系环境，从而使得患者和家属以更好的心态积极地配合治疗，不断提高患者的生存质量。因此，若将临床护理路径引入到患者的教育中，不仅体现可体现对患者的人文关怀，对艾滋病患者也是一种莫大的安慰。

3.3 存在的问题和应用前景展望

临床护理路径作为一种新的护理管理模式，仍然处于不断完善阶段，仍有一些问题需要进一步的研究和解决。例如CNP针对的是理想化的患者，而患者之间大多存在着个体上的差异，特别是艾滋病合并结核病的患者，往往因为不同程度地感受到歧视，被社会和家庭抛弃而导致不同程度的孤独厌世和不配合治疗，因而护理CNP在制定和实施时应考虑到不同患者的实际情况；临床护理路径在我国尚处于起步阶段，与发达国家相比较普及的范围尚相对较小，覆盖的病种也有限；在目前已开展的临床护理路径中通常缺少关于费用的说明[19]。

临床护理路径在我国虽然尚处于起步阶段，但是随着医疗体制改革的不断推进和医疗保险制度的不断完善，其在缩短住院天数、降低住院费用、全面提高护理质量方面的特点必将使得其在我国具有较好的发展前景，特别是艾滋病合并结核病患者，病情重、病程长，患者的心理以及家庭经济负担重。因而，利用临床护理路径对患者进行有计划性、预见性、针对性、时限性和可视性健康教育在严密的病情观察、加强基础护理、症状护理外注重心理护理，为患者提供情感支持，帮助其减轻心灵上的痛苦，积极地配合治疗等方面更具优势。

[1]吴银德.8例艾滋病合并肺结核的护理方法和体会[J].中外健康文摘，2011，8（27）：358-389.

[2]覃洪强.艾滋病合并结核病在发生学上的研究进展[J].广西科学院学报，2011，27（3）：256-262.

[3]陈品儒，萧芃.艾滋病合并结核病的研究现况[J].临床肺科杂志，2010，15（7）：1002-1003.

[4]瑞朝，徐彩玲，李奇.HIV/AIDs合并肺结核54例死亡病因分析[J].中国防痨杂志，2007，29（4）：314-316.

[5]邱丽华，刘志敏，王学东.艾滋病合并结核病的流行及诊治现状[J].中国艾滋病性病，2007，13（2）：191-192.

[6]汤卓，黄绍标，韦彩云，等.艾滋病合并结核病患者的现状调查及管理[J].广西医学，2009，31（2）：240-241.

[7]周亚红，李贵英，王燕，等.艾滋病合并肺结核病患者的护理措施研究[J].临床肺科杂志，2008，13（1）：38-40.

[8]肖苑，罗一鲁，马志明，等.广州市结核合并艾滋病诊疗分析[J].中国防痨杂志，2005，27（增刊）：18-21.

[9]范月玲.结核杆菌/人类免疫缺陷病毒双重感染抗结核治疗的疗效分析[J].中国药物与临床，2008，8（8）：656-657.

[10]袁静，余卫业，胡颜文.23例艾滋病合并结核病患者的临床特点[J].中华结核和呼吸杂志，2004，27（11）：767-770.

[11]Vanhaecht K，DeWitte K，Depreitere R，et al.Clinicalpathwayaudittools：asystematicreview[J].Journal of Nursing Management，2006，14（7）：529-537.

[12]黄玉，黄琨，周莹.临床护理路径国内研究进展[J].广西医科大学学报，2008，25（21）：391-392.

[13]孟翠晶，刘亚芳，王凤华.临床护理路径在结核病患者实施的效果评价[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29（20）：2558-2559.

[14]李萍，赖红梅，程薇.应用临床路径对骨科住院病人进行健康教育[J].中华护理杂志，2001，36（11）：832-833.

[15]冯美荣.临床护理路径在住院结核病患者健康教育中的应用[J].社区医学杂志，2008，6（10）：67-68.

[16]陈鸣敏.医护合作应用临床路径对肺结核患者实施健康教育[J].医院管理论坛，2010，27（11）：33-35.

[17]童翠霞，刘茵，李艳杰，等.艾滋病合并肺结核临床特点及护理对策[J].中国伤残医学，2011，19（4）：128-129.

[18]汤华.肺结核合并艾滋病患者的护理[J].中国实用护理杂志，2008，24（2）：32.

[19]冯蕾，王艳梅，蔺波.临床护理路径国内研究进展[J].国际护理学杂志，2007，26（9）：902-905.