不同社区一体化管理时间对糖尿病患者血糖、血脂指标控制的影响

徐俊杰

北京市房山区韩村河镇社区卫生服务中心，北京 102423

糖尿病是一种需要终身服药治疗的慢性非传染性疾病，因此对糖尿病患者的有效管理是是社区防治的关键[1]。本文笔者对本社区糖尿病患者进行一体化管理，成立由社区医务人员、公共卫生服务人员组成的社区卫生服务站，主要进行糖尿病的一体化管理。为探讨管理效果，选择不同纳入年限的患者进行具体生化指标比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本社区2009年3月～2011年3月纳入社区一体化管理的糖尿病患者240例为研究对象，全部患者均符合WHO糖尿病诊断标准[2]。其中研究组130例患者纳入社区一体化管2年，对照组110例患者纳入社区管理1年。两组性别、年龄、学历、合并症等一般资料比较差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。 见表 1。

表1 两组一般资料比较（例）

1.2 社区管理方法

1.2.1 信息化管理 完善患者健康档案，将患者的基本信息、社区体检信息、医疗就诊信息，生化检查信息，整合后全部录入社区医生工作平台中，社区义务人员及公共卫生服务人员及及时把随访资料录入信息库，是患者疾病动态信息在平台中良好显示。

1.2.2 关口前移，定期随访 中心工作人员实行责任制，对所在辖区糖尿病患者进行定期随访及家庭干预，每周1次。对患者及家属进行健康教育，检查用药情况，并对患者进行心理护理，根据其自身情况帮组其制订合理的运动计划，指导糖尿病饮食，改善不良生活习惯，检测血糖变化情况，合理调整用药。

1.2.3 集中教育，病友互助 每2个月进行1次全体糖尿病患者的交流会议，邀请内分泌医师进行糖尿病学术讲座，解答患者问题，发放健康宣传手册，并现场指导患者如何正确注射胰岛素，如何正确搭配饮食等，鼓励病友之间进行相互帮助，并交流经验。

1.2.4 设立社区糖尿病日 每月1次进行1次社区糖尿病日，进行糖尿病防治的宣传，免费帮患者测量血糖、血压等，并进行用药指导，督促患者合理用药，控制饮食等。

1.3 血糖血脂测定方法

晨起空腹抽取静脉血2 mL，采用奥林巴斯指标仪，测定患者血糖、血总胆固醇、三酰甘油，高、低密度脂蛋白，采用D-10糖化血红蛋白仪测定血红蛋白水平。记录研究组患者社区一体化管理2年、对照组社区一体化管理1年时的上述各指标水平，统计达标患者比率，并进行组间比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0对所得数据进行统计学分析，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各指标比较

两组空腹血糖≥7.0 mmol/L、糖化血红蛋白≥6.5%，总胆固醇≥5.2 mmol/L，三酰甘油≥1.5 mmol/L，高密度脂蛋白≤1.04 mmol/L，低密度脂蛋白≥3.12 mmol/L的患者比率比较，研究组血脂、血糖各指标偏高者明显少于对照组，指标控制更佳，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组不同年龄各指标比较

两组中≤50岁患者各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；＞50岁患者各指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明长期社区一体化管理对高龄患者血糖及血脂控制效果更明显。见表3。

2.3 两组血糖控制达标情况比较

对照组患者进行社区一体化管理1年及研究组进行社区一体化管理2年后，血糖达标率均较管理前明显提高，并且研究组达标率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

糖尿病是一种慢性终身性疾病，多发生于40岁以上的中老年人群，还可导致各种并发症发生，引起患者生活质量下降，寿命缩短[3]。目前对于糖尿病并无好的治疗方法，只能依靠患者终身服药。因此糖尿病患者除了接受正规的药物治疗外，有效的社区健康管理是糖尿病防治的重点。社区糖尿病管理具有范围小、管理精、费用低、效果好等优点，随着社区医疗工作的开展，糖尿病防治工作的重点将逐步向社区转移[4]。

糖化血红蛋白是由空腹血糖及餐后2 h血糖共同决定的，与患者近期的平均血糖水平有关，而不受各种饮食、运动等因素的影响，可作为监测血糖的重要指标[5]。而胆固醇、三酰甘油等则可全面反应患者血脂情况，血糖升高可导致脂代谢紊乱，其中三酰甘油升高可明显提高患者心血管意外的发生率，而70%的糖尿病患者死于心血管意外[6]。因此积极控制血糖、血脂可以明显减少患者心血管事件的发生率以及周围神经病变等各种糖尿病并发症的发生。

本研究对社区糖尿病患者进行一体化管理，建立社区信息服务平台，收录患者健康档案，疾病诊疗档案，成立由专科医师及公共卫生医师组成的社区服务小组，定期对患者进行上门随访，全面指导糖尿病的家庭防治工作，并在社区内开展各种形式的病友互动、医患互动，同时监测连两组患者血糖、血脂指标。监测结果显示两组患者血糖、血脂控制情况良好，与文献报道相符[7]，但是研究组明显优于对照组，显示长期稳定的社区干预对糖尿病患者血糖、血脂等指标控制效果更好。本文不同年龄组监测结果显示，两组≤50岁患者各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），＞50岁患者各指标比较差异有统计学意义（P＜0.05），这可能与50岁以下的人群多为家庭的主要成员，存在明显的经济压力及生活压力，或存在烟酒不良嗜好或应酬等因素有关，工作紧张、运动和休息不足，这都因素均可导致患者社区管理效果不佳，而与干预时间的长短无明显关系。

表2 两组各指标比较[n（%）]

表3 两组不同年龄各指标比较[n（%）]

表4 两组血糖控制达标情况比较[n(%)]

综上所述，社区管理是糖尿病等慢性疾病的管理趋势和方向，社区一体化管理可以有效控制糖尿病患者血糖、血脂情况，尤其是对于＞50岁的患者，控制效果更明显，有助于稳定病情，减少并发症发生，值得推广。

[1]何健生，朱丽娟，刘晓明.岐江社区2型糖尿病患者综合干预效果评价[J].中国全科医学，2005，8（16）：1341-1342.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：958.

[3]HUANG Cai，ZHOU Hai-bin，XIONG Jing-fan，et al.Analysis of the quality of life and influence factors for diabetes in community health service[J].Chinese Journal of Disease Control and Prevention，2006，10（1）：27-29.

[4]ZHOUHaihong，DUXueping，LIYanna，et al.The evaluation of the treatment effect between colligate management and medical out-patient department for non-insulin diabetics[J].Chinese General Practice，2004，7（15）：1067-1069.

[5]纪立农.糖化血红蛋白在糖尿病诊断和治疗中的意义及其控制目标[J].中华医学信息导报，2005，20（7）：3.

[6]DONG Zhao-hui，DU Ya-ping.Analysis of quality of life and associated factors of diabetics in community after comprehensive intervention[J].Zhejiang Journal of Preventive Medicine，2009，21（5）：6-8.

[7]曹静，徐崇凯，顾芙蓉，等.以社区健康服务中心全科医生为主体的糖尿病管理模式[J].中国医药导报，2010，7（17）：113-114.