左旋肉碱联合重组人红细胞生成素治疗肾性贫血的临床研究

吴爱红 尼二超

河北省冀中能源峰峰集团总医院，河北邯郸 056200

肾性贫血在慢性肾脏病终末期患者并发症中最为常见，近年来，随着重组人红细胞生成素（rHuEPO）在临床上面的广泛使用，这一严重并发症得到了较好的控制，但是引起肾性贫血的除了肾脏产生红细胞生成素（EPO）不足之外，其他因素如红细胞渗透脆性增加，红细胞的生存时间缩短，造血原料如铁、维生素、叶酸的缺乏缺乏，血透充分性不佳，透析过程隐性失血，患者机体处于微炎症状态，甲状旁腺功能亢进以及铝负荷超标等[1]。近年来研究认为，左旋肉碱的缺乏可增加患者EPO抵抗的风险，并能增加正常红细胞的渗透脆性，缩短红细胞的生存时间，因此左旋肉碱的缺乏可能成为终末期肾病患者肾性贫血的另一重要因素[2]。笔者采用左旋肉碱联合rHuEPO对接受维持性血透治疗（MHD）的终末期肾病合并肾性贫血的患者进行治疗，取得了较为满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2011年6月在我院血透室接受MHD治疗的终末期肾病患者50例，包括男30例，女20例；年龄21～84 岁，平均（60.4±14.2）岁。50 例患者透析时间均在半年以上，且合并肾性贫血的患者即：60.0 g/L＜血红蛋白（Hb）＜90.0 g/L，血细胞比容（HCT）在25%以下，排除叶酸、维生素B12及铁缺乏，所有患者均未合并顽固性高血压，无严重的继发性甲状旁腺功能亢进，无严重营养不良，无合并严重感染、肿瘤等疾病。将入选患者随机分为两组：观察组与对照组，各25例。两组患者在性别、年龄、原发病构成、透析次数、透析器选用及贫血程度等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者使用德国费森尤斯4008S或瑞典金宝AK95血液透析机，一次性聚砜膜透析器，碳酸盐透析液，透析液流量500 mL/min，血流量250～300 mL/min，肝素或低分子肝素抗凝，透析2～3次/周，每次4～5 h；患者均常规口服多糖铁复合物胶囊、叶酸及复合维生素B片。每次血透后给予皮下注射rHuEPO（双成博维，海南双成药业股份有限公司）治疗，起始剂量给予 100～150 IU/（kg·w），每 2 周检测血红蛋白及红细胞压积，根据贫血纠正情况调整rHuEPO用量（Hb靶目标值为110 g/L或HCT靶目标值为30%，如果达到则将rHuEPO用量减少为维持剂量）。观察组在对照组治疗的基础上给予左旋肉碱治疗，左旋肉碱（雷卡，常州兰陵制药有限公司）在每次血透结束后予静脉注射，1.0 g/次，疗程定为3个月。

1.3 观察指标

治疗前及治疗开始后每两周复查血常规等指标，比较治疗前及治疗3个月后两组患者贫血指标（Hb、HCT水平），计算每周平均rHuEPO的用量；常规监测患者血压情况，如治疗后患者舒张压较治疗开始前升高在10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上判定为并发血压升高的标准，并对两组患者发生血压升高比例进行比较。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Hb、HCT水平及rHuEPO用量比较

治疗3个月后，两组患者Hb、HCT均较治疗前显著上升（P ＜ 0.01），观察组 Hb、HCT水平明显高于对照组（P ＜ 0.01）；观察组rHuEPO用量较治疗前明显减少，差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。 见表 1。

表1 两组Hb、HCT及rHuEPO用量比较（x±s）

2.2 血压升高发生率

治疗3个月后对照组发现血压升高9例，占36.00%，观察组发生高血压3例，占12.00%，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.947 4，P ＜ 0.05）。

3 讨论

各种原因引起的终末期肾病患者其肾脏分泌促红细胞生成素不足是肾性贫血最常见的原因。贫血可以导致患者机体组织供氧下降，心输出量增加，引起充血性心力衰竭、心室肥大、心绞痛以及认知能力下降、月经周期改变、夜间阴茎勃起减少、免疫功能障碍等，严重影响了患者的生活质量，与患者的死亡率直接相关。rHuEPO在临床的广泛应用对治疗肾性贫血具有明确的效果，可以提高患者生存质量，改善运动耐力及心功能情况。但仍有5%～10%的患者存在EPO抵抗现象，即在铁储备充分的条件下，rHuEPO每周皮下用量达到300 IU/kg或静脉用量达450 IU/kg，仍不能使Hb达标或者维持目标值水平[3]。引起rHuEPO抵抗的原因很多，主要包括绝对或者功能性的铁缺乏、透析不充分、炎症状态、维生素缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进、ACEI类药物的使用等，研究表明左旋肉碱的缺乏是造成EPO抵抗的另一原因。

左旋肉碱即左卡尼汀是参与脂肪代谢的重要物质，机体内缺乏左旋肉碱可使线粒体对游离脂肪酸的氧化受到影响，引起脂类在胞浆中聚集，影响其进入三羧酸循环而导致能量缺乏。接受MHD治疗的终末期肾病患者，由于患者饮食摄入及肾脏合成肉碱的减少，加上透析治疗过程中肉碱清除，患者多数存在血浆及骨骼肌肉碱缺乏，导致透析相关的肉碱代谢紊乱[4]。研究证实补充左旋肉碱后可以降低MHD患者肾性贫血rHuEPO用量，Caruso等[5]对老年透析患者在每次透析后给予1.0 g左旋肉碱静脉注射治疗6个月，发现rHuEPO用量明显下降，由（135±79）U/（kg·w）下降至（118±108）U/（kg·w）。国内也有研究证实了左旋肉碱对肾性贫血的改善作用[6]。目前认为其机制在于补充左旋肉碱可以增加红细胞的变形能力，提高红细胞膜的稳定性，降低红细胞脆性，从而延长红细胞寿命[7]。本研究笔者通过使用左旋肉碱联合rHuEPO对终末期肾病合并肾性贫血患者进行治疗，同时设立常规单独应用rHuEPO治疗的肾性贫血患者为对照组，并对两组患者贫血纠正及rHuEPO用量情况进行对比，结果表明两组患者经治疗后贫血情况均有不同程度的纠正，但观察组贫血改善情况更加明显，并且明显减少了rHuEPO的用量。rHuEPO的主要不良发应是引起血压升高，并且其程度与rHuEPO的用量多少具有正相关性，在本研究中也表明观察组血压升高的发生率明显低于对照组。

综上所述，在充分透析、补足铁剂等造血原料基础上，联合使用左旋肉碱与rHuEPO对纠正终末期肾病患者肾性贫血具有确切的效果，并能够明显减少 rHuEPO用量，降低医疗成本。

[1]张道远.重组人红细胞生成素治疗肾性贫血[J].医药论坛杂，2006，27（12）：105.

[2]许可.左卡尼汀在血液透析患者中的应用观察[J].医药论坛杂志，2011，32（1）：85-86.

[3]赵进，何联勇，陈莹，等.左旋肉碱改善维持性血透患者贫血的疗效[J].西部医学，2010，22（5）：904-905.

[4]Guarnieri G，Biolo G，Vinci P，et al.Advances in carnitine inchronic uremia[J].JRen Nutr，2007，17（1）：23-29.

[5]Caruso U，Leone L，Cravotto E，et al.Effects of L-carnitine on anemia in aged hemodialysis patients treated with recombinant human erythropoietin：a pilot study[J].Dial Transplant，1999，27：499-506.

[6]解华本，杜向阳，于庆飞，等.左旋卡尼汀对维持性血液透析者促红细胞生成素的影响[J].交通医学，2009，23（3）：263-264.

[7]焦莉，周福德，徐国宾，等.血液透析和腹膜透析患者血浆游离和总肉毒碱水平的观察[J].中国检验医学杂志，2007，30（3）：264-268.