低位直肠癌直肠前切除术后吻合口瘘的预防

高德海

河南省信阳市第四人民医院肿瘤科，河南信阳 464000

低位直肠癌直肠前切除术后吻合口瘘的预防

高德海

河南省信阳市第四人民医院肿瘤科，河南信阳 464000

目的 探讨低位直肠癌直肠前切除术后吻合口瘘的综合预防措施和个性预防措施。方法 对66例直肠癌行直肠前切除术的患者围术期采取综合预防措施和个性预防措施，降低吻合口瘘的发生率，并对临床资料进行回顾性分析和总结。 结果66例患者中，发生吻合口瘘4例（6%），均再次手术后治愈。结论 熟知发生吻合口瘘的原因，围术期采取综合性和个性预防措施，可有效降低中低位直肠癌直肠前切除手术吻合口瘘的发生率。

直肠癌；低位直肠癌；直肠前切除；吻合口瘘

由于吻合器的发明及其应用的普及，临床上低位直肠癌的保肛率明显提高，吻合口瘘的发生率明显减少。但不可否认，吻合口瘘仍是低位直肠癌术后的主要并发症。其发生率为4%～25%[1]。如发生瘘会给患者带来精神上、经济上、身心等方面不可估量的影响，同时影响下一步治疗，甚至有生命危险。本院于2005年1月～2011年1月共收治66例低位直肠癌行保肛手术患者，由于术前、术后采用综合预防措施以及对年龄大、身体差采用个性预防，故66例患者中只有4例（6%）发生吻合口漏，将本组患者总结体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组66例患者中，男35例，女31例；年龄31～75岁。术前均经纤维结肠镜检查，病理检查确诊。66例患者肿瘤距齿状线7 cm左右；肿瘤侵犯肠管周径1/4周有19例，1/2周有25例，3/4周有19例，1周有3例；肿瘤沿肠管纵轴侵犯长度：2～3 cm有26例，4～5 cm有40例；病理学分期：腺癌56例，黏液腺癌10例；根据Duke's分期标准：A期18例，B期32例，C期16例。

1.2 手术方法

66 例患者术前临床症状明确，术前辅助检查无肺部、肝脏等远处转移，常规准备后采取手术，取膀胱截石位，气管插管全身麻醉，以下腹正中切口并绕脐上约2 cm，分层次进入腹腔，探查肿瘤是否侵及男性前列腺，女性侵及阴道后壁等情况以决定术式。按全直肠系膜切除术（TME）的要求完成直肠肿瘤切除术，距肿瘤下缘至少2 cm以上用直线闭合器切断闭合，用4号或1号丝线断端加强缝合，在用型号合适管状吻合器经肛门在无张力下行直肠、乙状结肠端端吻合。直肠保留在4 cm以下者实际上是肛管、乙状结肠端端吻合，并行腹腔内加强缝合，包埋夹角。如腹腔加强困难可经肛门内缝合加强1周。

2 结果

本组66例中，2例在术后第3天发生了吻合口瘘，另2例在术后第4天发生了吻合口瘘，均经再次手术后治愈。

3 讨论

3.1 吻合口瘘的发生原因

吻合器和闭合器的应用降低了吻合口瘘的发生率，但近期国内文献报道仍然有5%左右[2]。不可否认，双吻合器的普及应用提高了中低位直肠癌保肛率，吻合口瘘的发生率也显著下降[3]。也有文献报道，56例中低位直肠癌仅有1例（1.78%）出现吻合口瘘[4]。关于吻合口瘘的发生，笔者认为主要与下列因素有关，（1）自身因素影响、高龄原因：有报道术前合并糖尿病、贫血或低蛋白伴有肠梗阻及全系膜切除者是术后吻合口瘘发生的危险因素[5-6]。本组病例发生吻合口瘘的其中3例在70岁以上；肿瘤较大，其中1例肿瘤侵犯肠管周径1周。故高龄患者及肿瘤较大者应慎重保肛。（2）解剖原因：肿瘤下缘距肛缘距离是低位直肠癌保肛术后发生吻合口瘘的独立危险因素[7-8]。结肠壁相对较薄，血管弓远处供血不足并有间断缺血现象。直肠肛管留下太短，血液供应差，故至直乙吻合处血液供应不足。肠道围术期准备不好，大便存留易感染等。（3）技术管理因素：①吻合技术不当，过紧或过松造成吻合口血液供应障碍等；②围术期的管理不够完善。

3.2 吻合口瘘的预防

笔者总结了近几年造成吻合口瘘的原因，相应地采用以下综合性和个性预防措施：

3.2.1综合、个性预防 常规进行肠道准备，术前2 d进流质饮食、常规服用甲硝唑片0.4 g，1次/8 h；术前12～24 h服蓖麻油30 mL 1～2次或肠道清洁剂清洁肠道外。对高龄、肿瘤大、自身条件差的患者，给予术前充分纠正水电解质平衡，保证体能，使用能量合剂，特别是肠外营养的支持性治疗。

3.2.2 与患者保持沟通 将病情及保肛术后可能出现的情况向患者反复说明，使患者在精神上放松，接受术式，术后配合治疗和康复，特别是术后早期可能出现排便次数仍较多，还需要一段时间锻炼恢复。

3.2.3 充分保证吻合口断端血液供应和吻合口无张力 （1）切开盆腔骶前筋膜，切开结肠侧腹膜，暴露双侧输尿管及骶前静脉。乙状结肠及降结肠下端游离，使备用吻合的结肠在无张力状态下以耻骨联合以远，从而保证能在无张力下吻合[9]。（2）直肠断端周围在游离时，裸区长度不要超过1.5 cm，并避免损伤吻合口附近的肠壁，确保闭合后断端肛管的血液供应。（3）部分体形肥胖者在清除肠系膜下血管周围组织时应注意系膜血液供应，最好距血管弓下方1 cm以上为好，以保证血液供应并使肠管松弛，从而达到与直肠吻合后无张力。总之，结肠断端系膜血液供应充分，无栓塞，无痉挛。直肠断端血液供应充分，肠壁无损伤，闭合时无张力，并注意裸区保留适中全层加强。

3.2.4 熟练使用吻合器、掌握器械的特点 （1）技术操作的熟练是减少瘘发生的重要因素，行手术前应充分扩肛，并应将部分肛门括约肌损伤，使存积在直肠内的肠内容物完全排尽并充分消毒。（2）直肠断端使用闭合器应平直切割，断端全层加强。吻合器的穿刺点在直肠闭合线中点穿出，闭合时两断端无夹带，组织不宜过紧和过松闭合。退出吻合器时应先使钉座与钉分离，防止再次损伤撕裂吻合口，以保证直肠浆肌层血液供应，并注意勿使乙状结肠扭转。（3）吻合口处应全层加强缝合1周，消除吻合口的两个侧角，在两侧各做一针浆肌层缝合包埋，既可消除吻合口的两个侧角，又可起到减张作用。如盆腔加强有困难，可行经肛吻合口内加强一圈。

3.2.5 术中腹腔冲洗、术后引流通畅 吻合后用甲硝唑，0.9%氯化钠溶液充分冲洗，必要时用少量碘伏水冲洗浸泡。盆腔引流管视情况可于直肠前、后各放置一条引流管，初期后壁处可用微压接引流管。肛管放置于吻合口处约5 cm以上，一定要保持引流管通畅，未防侧孔闭塞，可多开侧孔，引流管对预防瘘十分重要。术后4～6 d若无瘘的发生，及时拔除盆腔引流管和肛管。

[1]黄莚庭.腹部外科手术并发症[M].北京：人民卫生出版社，2000：415.

[2]许玉成，庄竞，王程虎，等.双吻合器保肛术后吻合口瘘的预防[J].中国实用外科杂志，2009，21（9）：538.

[3]王冬，韩斌，等.直肠拖出单吻合器保肛术治疗低位直肠癌[J].医药论坛杂志，2010，31（7）：65.

[4]王志军.中低位直肠癌直肠前切除吻合口瘘的预防[J].医药论坛杂志，2010，31（21）：124.

[5]郭志刚，周载平，陈宏，等.直肠癌前切除术后吻合口漏的危险因素分析[J].岭南现代临床外科，2008，（5）：379-381.

[6]周灿，陈武科，何建军，等.国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta 分析[J].西安交通大学学报（医学版），2010，（1）：115-121.

[7]徐尔侃，华汉巨，李摇，等.低位直肠癌术后吻合口瘘的危险因素及治疗[J].肿瘤预防与治疗，2011，24（4）：167.

[8]常永春，曲心宇，费保刚，等.低位直肠癌保肛手术68例临床观察[J].中国当代医药，2011，17（17）：107-108.

[9]Bretagnol F，Panis Y，Rullier E，et al.Rectal cancer surgery with or without bowel preparation：The French GRECCARⅢ multicenter single-blinded randomized trial[J].Ann Surg，2010，252（5）：863-868.

Prevention of anastomotic leakage after anterior resection of low rectal cancer

GAO Dehai
Department of Oncology,the Fourth People's Hospital of Xinyang City in He'nan Province,Xinyang 464000,China

ObjectiveTo investigate the comprehensive and individual preventive measures about anastomotic leakage after anterior resection of low rectal cancer.Methods Comprehensive and individual preventive measure among the 66 cases of patients with anterior resection of rectal cancer in perioperation were taked,in order to reduce the incidence of anastomotic leakage,and the clinical datas were analyzed and summarized retrospectively.Results There were 4 cases(6%)with anastomotic leakage in the 66 cases,and they were cured after second operation.Conclusion Know well the causes of anastomotic leakage and take the comprehensive and individual preventive measures in perioperation can reduce the incidence of anastomotic leakage after anterior resection of middle or low rectal cancer effectively.

Rectal cancer;Low rectal cancer;Anterior resection of the rectum;Anastomotic leakage

R735.37

B

1674-4721（2012）09（a）-0186-02

2012-06-12 本文编辑：袁 成）